Construire un approvisionnement en médicaments Rx résilient : un nouveau bureau du HHS et d’autres étapes

La pandémie de COVID-19 a sensibilisé le public au besoin de produits pharmaceutiques de haute qualité, sûrs et efficaces. Beaucoup ont été surpris d’apprendre la dépendance des États-Unis à l’égard d’une chaîne d’approvisionnement pharmaceutique hautement mondialisée et largement opaque.

Pourtant, même avant la pandémie de COVID-19, des dizaines, et parfois des centaines, de produits pharmaceutiques sur ordonnance étaient en pénurie chaque année. Les pénuries de médicaments ont causé des perturbations dans la façon dont les soins aux patients sont fournis et ont imposé des coûts importants aux opérations des pharmacies, des hôpitaux et des systèmes de santé. Certains ont même conduit à des résultats indésirables pour les patients.

Pour remédier aux lacunes perçues dans la chaîne d’approvisionnement des médicaments d’ordonnance aux États-Unis, la Maison Blanche a publié en juin 2021 un rapport intitulé « Building Resilient Supply Chains, Revitalizing American Manufacturing, And Fostering Broad-Based Growth.» Le rapport énonce des politiques qui répondraient à deux objectifs : premièrement, une fabrication de meilleure qualité des médicaments vendus dans la chaîne d’approvisionnement américaine et deuxièmement, un approvisionnement plus sûr et plus résilient de médicaments sur ordonnance.

Pour atteindre le premier objectif, le plan recommande d’établir un système d’évaluation systématique de la qualité avec des informations fournies par l’industrie pharmaceutique et la Food and Drug Administration (FDA). Pour atteindre le deuxième objectif, le plan recommande un exercice détaillé de cartographie de la chaîne d’approvisionnement qui identifie où les médicaments sont fabriqués et par qui. Il recommande également l’expansion de la capacité de production nationale dans les industries critiques, y compris certains médicaments essentiels et leurs ingrédients de base. Une grande partie de ce que le rapport suggère sont similaires à les propositions de la Rapport du Groupe de travail interagences sur la pénurie de médicaments 2019, y compris la recommandation que le La FDA développe un modèle de maturité de la qualité avec des informations permettant aux acheteurs d’identifier et de choisir des fabricants de meilleure qualité.

Alors que le rapport de la Maison Blanche fait un excellent travail en diagnostiquant les conditions sous-jacentes à l’offre inadéquate et vulnérable de médicaments sur ordonnance au public américain, il ne se concentre pas suffisamment sur ce que nous pensons être les trois conditions requises pour combler les lacunes actuelles : une meilleure information, des investissements, et direction. Nous espérons que ces questions seront abordées dans les futurs travaux de la Maison Blanche.

Ici, nous proposons des solutions spécifiques dans chacune de ces conditions. En particulier, nous recommandons la création d’un nouveau bureau interinstitutions au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) pour remplacer la FDA en tant qu’entité principale chargée d’améliorer la résilience de l’approvisionnement en médicaments sur ordonnance aux États-Unis.

Sur les informations

Un fait surprenant à propos du système américain est qu’aucune partie du gouvernement n’exige la déclaration de l’identité et de l’emplacement des fournisseurs dans la chaîne d’approvisionnement des médicaments d’ordonnance pris par les consommateurs américains. En effet, de nombreux fabricants de médicaments eux-mêmes n’ont pas une visibilité totale sur les chaînes d’approvisionnement de leurs propres médicaments. Le rapport soutient à juste titre que toute la chaîne d’approvisionnement d’un médicament, des ingrédients de base à la formulation finale, devrait être signalée à la FDA. Lorsqu’un fabricant ou une usine s’appuie sur un ingrédient produit ailleurs, il s’agit d’informations qui doivent être connues et signalées aux organismes de réglementation. Grâce à ces informations, un régulateur peut comprendre le risque dans n’importe quelle chaîne d’approvisionnement, mais peut également voir comment différentes chaînes d’approvisionnement sont interdépendantes en s’appuyant sur le même ensemble de fabricants.

Cependant, pour comprendre la résilience de la chaîne d’approvisionnement, il ne suffit pas de savoir quelles installations produisent un ingrédient donné ou un médicament fini ; il est nécessaire de connaître la quantité de production de chaque installation et la capacité supplémentaire et autorisée disponible pour réaliser cette production dans cette installation. Nous recommandons que chaque société pharmaceutique soit tenue de déclarer toutes ces informations lorsqu’elle paie ses frais d’utilisation à la FDA. Le respect d’une telle règle serait nécessaire pour qu’un fabricant reçoive l’approbation annuelle de vendre sur le marché américain, ce qui créerait une forte incitation pour les fabricants à se conformer en temps opportun.

En outre, le rapport suggère que seules les informations concernant l’approvisionnement et l’approvisionnement en médicaments « essentiels » devraient être rendues publiques ; tout le reste devrait être considéré comme un secret commercial. Nous rejetons toute focalisation sur les médicaments essentiels dans ce domaine de réglementation : tous les médicaments sur ordonnance utilisés par les patients pour se maintenir en bonne santé et ceux de leur famille sont essentiels, et le processus d’identification des médicaments qui comptent comme « essentiels » chaque année engendre des coûts de conformité supplémentaires pour les fabricants. Il serait plus simple et plus sûr d’avoir une seule procédure de déclaration pour tous les médicaments.

Sur l’investissement

Améliorer le processus de fabrication

La fabrication de médicaments sur ordonnance nécessite un investissement important en main-d’œuvre experte et en installations et processus dédiés. Cependant, une fois que la FDA accorde l’approbation à un fabricant pour la production d’un médicament d’ordonnance, ce fabricant est confronté à des incitations limitées à investir dans des processus de production au-delà du minimum nécessaire pour conserver son approbation. Toute amélioration du processus de fabrication pourrait même constituer un changement nécessitant des coûts d’approbation réglementaires supplémentaires et donc être particulièrement dissuasive.

Les fabricants de médicaments génériques sont confrontés à des désincitations supplémentaires du marché à investir dans la qualité : ils peuvent perdre leurs clients à la moindre augmentation de prix. Au lieu de cela, les fabricants de médicaments génériques cherchent des moyens de réduire leurs coûts tout en maintenant l’approbation réglementaire.

Investir dans la capacité redondante

Investir dans des capacités excédentaires qui pourraient absorber un choc ou une pénurie n’a aucun sens financier dans le système actuel des fabricants de génériques. En revanche, les fabricants de médicaments innovateurs sont incités à investir dans des capacités redondantes. En effet, les Américains paient les prix les plus élevés au monde pour les médicaments d’ordonnance de marque, les marges sont très élevées et, par conséquent, le coût d’opportunité d’une rupture de stock est élevé.

Modifier les incitations pour que les fabricants de génériques soient disposés à investir dans la qualité et la capacité de fabrication, et même à améliorer leurs processus, est un objectif politique central. Pour atteindre cet objectif, il faut créer à la fois des incitations à la poussée – des mécanismes, tels que le financement de la recherche et des crédits d’impôt pour la recherche et le développement, qui subventionnent les intrants – et des incitations à la traction – des mécanismes, tels que des contrats de pré-production garantissant certains prix ou volumes d’achat, qui fournissent la demande.

Le rapport de la Maison Blanche se concentre sur les incitations à tirer, suggérant, par exemple, que les assureurs-maladie publics Medicare et Medicaid, les Anciens Combattants (VA) et le service de santé militaire paient des prix plus élevés pour des médicaments génériques de meilleure qualité et plus résistants. Nous sommes entièrement d’accord avec cette suggestion; c’est du bon sens économique. Cependant, le rapport fournit des détails limités sur la manière de mettre en place une telle incitation dans la pratique. Cela doit être rectifié. Par exemple, une certification indépendante attestant que les fabricants ont satisfait à des normes améliorées devrait être exigée comme condition de participation aux programmes publics; dans le cas contraire, les plaintes de capture réglementaire entraveront ces efforts.

Le rapport recommande également l’utilisation de certaines mesures incitatives, indiquant que le HHS et le ministère de la Défense devraient investir dans le développement de nouveaux processus nationaux de fabrication et de production pour des produits et des plates-formes sélectionnés. Ces efforts étaient déjà en cours et COVID-19 a accéléré certaines activités positives, notamment la création récente de BARDA Ventures. Les activités de financement des entreprises publiques, telles que l’expansion des activités existantes, y compris les programmes compétitifs de recherche sur l’innovation pour les petites entreprises et de transfert de technologie pour les petites entreprises, et la mise en place d’un programme de prêt-subvention facilité par l’adoption en 2016 de la loi sur les cures du 21e siècle ont été au cœur de l’amélioration de la production de vaccins pendant la pandémie ; ces programmes ont une longue histoire de travail dans d’autres contextes également. Nous soutenons les incitations push qui subventionnent les fabricants souhaitant investir dans leurs processus de production et fournissent des incitations supplémentaires lorsqu’ils le font. Si la Maison Blanche souhaite que la fabrication soit localisée aux États-Unis, les incitations fédérales pourraient être conditionnées à la localisation de l’investissement. Pourtant, là encore, le rapport fournit des détails limités sur la manière dont ces politiques doivent être établies et sur les mesures à prendre pour la mise en œuvre et la surveillance.

Sur le leadership

Le rapport de la Maison Blanche suggère que la FDA reste l’agence principale chargée d’améliorer la résilience de l’approvisionnement en médicaments sur ordonnance aux États-Unis, y compris la mise en œuvre des nouvelles initiatives recommandées.

Ici, nous pensons qu’il y a d’excellentes raisons de ne pas être d’accord et de poursuivre une autre voie. Premièrement, la FDA a été l’agence responsable de plus d’une décennie de perturbations de la chaîne d’approvisionnement, y compris la vente de produits de qualité inférieure sur le marché américain qui ont nui aux Américains. Les produits de sartan contaminés cancérigènes provenant d’Inde et de Chine en sont l’exemple le plus récent. Cependant, il existe d’autres exemples flagrants, notamment les nombreux médicaments sous-puissants et surpuissants, y compris ceux des classes thérapeutiques antipsychotiques et antidépresseurs, fabriqués dans l’usine portoricaine Cidra, et l’approvisionnement frauduleux en héparine anticoagulante des fabricants chinois. Il existe de nombreuses preuves que la FDA n’a pas été en mesure de garantir la sécurité de la chaîne d’approvisionnement.

Sur d’autres questions telles que l’évaluation des risques et l’abus de stratégie d’atténuation et l’appellation biosimilaire, l’agence a de nouveau révélé qu’elle valorisait les intérêts des entreprises plutôt que ceux des consommateurs. Les problèmes de qualité et de résilience qui affligent la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique américaine sont systémiques et peu susceptibles de changer dans un monde post-pandémique.

Deuxièmement, les défis de l’analyse et de l’amélioration de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique nécessitent non seulement de l’objectivité et un intérêt pour l’objectif, mais aussi la mobilisation du pouvoir d’achat de Medicare et de la VA, en travaillant avec le ministère du Commerce et en pesant les intérêts de la sécurité nationale. La formulation de solutions cohérentes à ces défis nécessite une expertise en matière de fabrication et de réglementation pharmaceutique (le bailliage traditionnel de la FDA) ainsi qu’une expertise en dehors de la compétence de la FDA, y compris le remboursement, le financement, la défense et le commerce. Compte tenu des échecs actuels du leadership de la FDA, étendre leur portée bien au-delà de l’expertise existante semble au mieux malavisé.

Nous suggérons la création d’un nouveau bureau interagences situé au HHS et doté de pouvoirs supplémentaires de coordination et de collaboration entre les agences. Il devrait rendre compte directement au Bureau de la science, de la technologie et de la politique de la Maison Blanche. Le nouveau bureau devrait établir des normes ou demander aux organisations à but non lucratif d’établir des normes que les fabricants de médicaments sur ordonnance doivent respecter si leurs produits doivent être achetés par Medicare, Medicaid ou la VA. Nous recommandons que ce nouveau bureau maintienne également une page Web où les représentants des pharmacies, des organisations d’achats groupés et des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (et tout client intéressé) peuvent se renseigner sur le pays dans lequel la fonction de remplissage et de finition pour un médicament donné a lieu. L’existence de ces informations pourrait créer une incitation fondée sur le marché à fabriquer sur le marché intérieur.

Un autre exemple du rôle qu’un tel bureau interinstitutions pourrait jouer est l’analyse des informations sur la chaîne d’approvisionnement soumises à la FDA, que la FDA devrait partager intégralement avec le bureau. Les informations obtenues grâce à une transparence renouvelée sur la qualité et la résilience de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique sont essentielles à toute initiative liée à la délocalisation ou à la délocalisation de la fabrication de médicaments sur ordonnance.

Nous recommandons que le Congrès établisse une exigence de rapport annuel pour ce bureau, afin que les législateurs puissent régulièrement se renseigner sur les domaines de robustesse ainsi que de vulnérabilité dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique. Pour tirer parti de l’expertise externe en évaluation de la chaîne d’approvisionnement, nous recommandons que ces rapports incluent une évaluation savante indépendante des données par un expert reconnu. L’universitaire ou l’expert politique commenterait également et réagirait aux conclusions de l’agence. Les données complètes de la chaîne d’approvisionnement doivent être partagées avec l’expert à l’avance pour lui permettre de préparer sa propre analyse indépendante.

Le nouveau bureau pourrait garantir que les données restent sécurisées en utilisant des procédures similaires à celles qui protègent les données de recensement, par exemple. Le bureau devrait explorer comment il pourrait rendre publiques certaines ou toutes les données et s’il pourrait s’associer avec des établissements universitaires pour partager en toute sécurité les données d’une manière qui stimule la recherche dans ce domaine important. Tirer parti des secteurs universitaire et à but non lucratif est un moyen peu coûteux de générer des informations précieuses pour rendre l’approvisionnement américain en médicaments plus sûr.

Note de l’auteur

Les auteurs reconnaissent les commentaires utiles de Marta Wosinska sur une première ébauche de cet article. Rena Conti reconnaît le financement de l’American Cancer Society et d’Arnold Ventures.