Conception de paiements et de prestations axée sur la clinique pour améliorer l’équité en matière de santé : le cas de la prévention et du traitement de l’obésité

Malgré le succès significatif dans la réduction du taux d’Américains non assurés depuis l’adoption de l’Affordable Care Act (ACA), plus d’un adulte sur cinq en âge de travailler est toujours considéré comme « sous-assuré », défini comme ayant des dépenses personnelles annuelles, hors primes, dépassant 10 % du revenu du ménage. Les stratégies de partage des coûts qui obligent les consommateurs à payer plus pour tous les services, tels que les régimes de santé à franchise élevée (HDHP), réduisent l’utilisation des soins de santé essentiels, en particulier par les populations mal desservies. Ainsi, des conceptions de paiement et de prestations axées sur la clinique pour encourager l’accès aux soins nécessaires pour les personnes à risque sont justifiées.

Conception d’assurance basée sur la valeur

La conception d’assurance basée sur la valeur (V-BID) est une stratégie potentielle pour promouvoir un accès équitable aux services essentiels. Contrairement à une approche de partage des coûts « taille unique » (par exemple, HDHP) qui pourrait réduire l’utilisation de services de grande valeur et potentiellement aggraver les disparités en matière de santé, V-BID définit la contribution du consommateur sur le bénéfice clinique— pas le coût du service. Par exemple, des services de grande valeur, tels que l’utilisation de statines pour réduire le mauvais cholestérol, auraient un faible coût ou aucun partage des coûts, tandis que les soins de faible valeur aux bénéfices douteux, tels que le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes de plus de 70 ans, aurait un partage des coûts plus élevé.

Depuis plus de 20 ans, il a été démontré que les programmes V-BID mis en œuvre par des centaines de payeurs privés et publics, y compris Medicare, améliorent les résultats centrés sur le patient et, dans certains cas, réduisent les dépenses de santé. Notamment, il a été démontré que la réduction des obstacles financiers améliore l’adhésion aux médicaments, réduit les dépenses de santé et atténue les disparités en matière de santé parmi les groupes minoritaires, y compris les Afro-Américains et les Hispaniques. Une étude récente, menée par l’un d’entre nous (Fendrick) et ses co-auteurs, a révélé que ceux qui rencontrent les plus grands obstacles financiers aux soins semblent bénéficier le plus de l’élimination du partage des coûts pour les services de soins préventifs, comme l’exige l’ACA. Les futurs efforts politiques devraient combiner les stratégies V-BID avec des interventions ciblées destinées aux prestataires pour optimiser les résultats centrés sur le patient et améliorer l’équité en santé.

Utiliser V-BID pour améliorer l’équité : prévention et traitement de l’obésité

L’obésité est une maladie et également un facteur de risque principal pour de nombreuses maladies chroniques courantes, telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies du foie et les événements indésirables liés au COVID-19, qui affectent de manière disproportionnée les populations défavorisées. Malgré des preuves cliniques et de rentabilité solides, les traitements de l’obésité, y compris les interventions comportementales intensives, les médicaments anti-obésité (AOM) et la chirurgie bariatrique, sont considérablement sous-utilisés parmi les personnes éligibles qui pourraient bénéficier de leur utilisation. Le manque de remboursement approprié des cliniciens et une couverture d’assurance insuffisante sont parmi les principaux facteurs d’une utilisation sous-optimale.

Bien qu’un nombre croissant d’assureurs, y compris Medicare, couvrent le programme de prévention du diabète, les faibles taux de remboursement contribuent probablement à une sous-utilisation persistante. Les OMA, y compris le sémaglutide, un médicament récemment approuvé qui entraîne une perte de poids allant jusqu’à 17 %, ont le potentiel de transformer la gestion médicale de l’obésité ; pourtant la couverture est très variable. Outre les coûts élevés des OMA (par exemple, 1 300 $ par mois pour le liraglutide et le sémaglutide à forte dose sans assurance), l’exclusion en vertu de la partie D de Medicare pour tous les médicaments pour traiter l’obésité est un obstacle important à l’utilisation élargie de ces médicaments. De même, l’utilisation de la chirurgie bariatrique, parmi les traitements de l’obésité les plus efficaces, était considérablement plus faible parmi les groupes de minorités raciales et ethniques, et le coût élevé de la prise en charge est considéré comme l’un des principaux obstacles. L’un de nous (Kim), avec des co-auteurs, a mené une étude de modélisation qui a révélé qu’une utilisation accrue de la chirurgie bariatrique pourrait générer une valeur clinique substantielle pour les patients, les payeurs et la société, y compris de plus grands avantages pour les minorités et les personnes plus malades. Ainsi, la réduction des disparités dans le traitement de l’obésité nécessitera un remboursement accru et une couverture élargie pour les options de traitement cliniquement indiquées pour les sous-groupes de patients pour lesquels les avantages cliniques sont bien établis.

L’efficacité des traitements contre l’obésité peut être augmentée en veillant à ce que les consommateurs aient accès aux ressources nécessaires pour perdre du poids et maintenir une perte de poids, notamment des aliments abordables et de haute qualité et des espaces sûrs pour l’activité physique. Bien que le soutien nutritionnel ne soit généralement pas couvert par l’assurance maladie, le modèle Medicare Advantage V-BID permet des prestations supplémentaires pour les repas ou d’autres services nutritionnels pour les personnes inscrites dans des circonstances cliniques ou sociales sélectionnées. Les assureurs privés devraient suivre cet exemple et offrir ces services aux populations à risque avec un faible partage des coûts ou un statut pré-déductible pour les personnes confrontées à des franchises élevées.

Les modifications apportées aux politiques fédérales ont récemment offert aux régimes de santé une plus grande flexibilité pour offrir une couverture d’assurance plus généreuse pour les services cliniques de grande valeur, tels que la prévention et le traitement de l’obésité. Un avis de 2019 de l’Internal Revenue Service (IRS) permet aux HDHP de couvrir certains services utilisés pour gérer les maladies chroniques avant que les patients n’atteignent leur franchise. Puis, le 28 avril 2021, les sénateurs John Thune (R-SD) et Tom Carper (D-DE) ont présenté la « loi de 2021 sur la gestion des maladies chroniques » bipartite et bicamérale pour s’appuyer sur les critères de l’IRS et permettre aux HDHP de couvrir un ensemble plus large de services de prévention des maladies chroniques, tels que les services de lutte contre l’obésité, sur une base prédéductible. Le coût pour les payeurs (ou en fin de compte, les assurés) de fournir une couverture pré-déductible est minime ; une analyse actuarielle de la fourniture d’une couverture prédéductible pour plus de 50 catégories de médicaments courants a estimé une augmentation de moins de 2 % des primes. Il est également important de reconnaître que le traitement de l’obésité conduit à la prévention ou à la résolution d’autres maladies chroniques coûteuses, telles que le diabète, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes.

Payer au suivant : étendre la couverture en réduisant les services de faible valeur

Au cours de la dernière décennie, les décideurs ont déplacé leur attention des soins basés sur le volume vers les soins basés sur la valeur. L’ACA exige que les régimes d’assurance privés fournissent une couverture sans partage des coûts des patients pour les services de soins préventifs qui reçoivent une note « A ou B » par le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis. De plus, les services qui reçoivent une note « D » (pas d’avantages nets) peuvent être retirés du remboursement (article 4105 de l’ACA).

Pourtant, les payeurs et les décideurs politiques ont hésité à étendre sa couverture aux services de grande valeur en raison de l’impact budgétaire à court terme (par exemple, la prévalence très élevée de l’obésité dans la population [now around 40 percent] potentiellement éligibles aux traitements de l’obésité). Un moyen potentiel de couvrir plus généreusement les services de grande valeur sans augmenter les primes est de fournir une couverture moins généreuse des services de faible valeur couramment surutilisés, tels que la thérapie par faisceau de protons pour le cancer de la prostate, la fusion vertébrale pour les lombalgies et le dépistage des vitamines. Carence en D. Les économies générées par la réduction de l’utilisation de ces services de faible valeur pourraient alors aider à payer les dépenses supplémentaires liées à l’extension de la couverture pour les services de grande valeur. Dans la règle des paramètres d’avis de prestations et de paiement de 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux a encouragé l’utilisation du V-BID, en particulier pour augmenter l’utilisation des services de grande valeur et réduire l’utilisation des services de faible valeur lorsque cela est médicalement approprié.

V-BID pour améliorer l’équité en santé

Il est bien connu que les causes des disparités en matière de santé sont étroitement liées à des facteurs comportementaux, économiques, environnementaux et sociaux. Face à des problèmes aussi complexes et multiformes, il est peu probable qu’une approche unique résolve les inégalités de santé qui prévalent. Cependant, des efforts concertés sur une gamme de solutions fondées sur des données probantes peuvent progressivement améliorer l’équité en santé. Les modèles de paiement et de prestations axés sur la clinique sont une approche pour améliorer l’accès aux soins nécessaires pour les personnes à risque les plus susceptibles de bénéficier de leur utilisation.

Notes des auteurs

David D. Kim, PhD, a signalé une subvention de recherche d’Arnold Ventures. Sans rapport avec ce travail, Dina H. Griauzde, MD, est consultante pour la National Kidney Foundation of Michigan. Caroline R. Richardson, MD, a signalé des subventions/contrats du NIH, du CDC, du BCBSMI, d’Apple, de Dexcom, de Twine Consulting, et est la rédactrice en chef de Annals of Family Medicine et JMIR-Diabetes. A. Mark Fendrick, MD, a signalé les frais de consultation d’AbbVie, Bayer, Centivo, Community Oncology Association, Covered California, Emblem Health, Exact Sciences, GRAIL, Harvard University, Health & Wellness Innovations, Health at Scale Technologies, HealthCorum, Hygieia, MedZed , Merck, Mercer, Montana Health Cooperative, Pair Team, Phathom Pharmaceuticals, Risalto, Risk International, Semper Health, État du Minnesota, US Department of Defense, Virginia Center for Health Innovation, Wellth, Wildflower Health, Yale-New Haven Health System, et Zansors ; soutien à la recherche de l’AHRQ, Boehringer-Ingelheim, Gary and Mary West Health Policy Center, Arnold Ventures, National Pharmaceutical Council, PCORI, PhRMA, RWJ Foundation, État du Michigan/CMS ; et co-éditeur pour l’American Journal of Managed Care, membre de MEDCAC et partenaire de V-BID Health, LLC.