Comment les analyses de rentabilité actuelles faussent les priorités de développement de médicaments

Note de l’éditeur

Ce poste fait partie du Affaires de santé Série courte de blogs, « Évaluation de la valeur : où allons-nous après la COVID ? » La série explore ce que nous avons appris sur l’évaluation de la valeur et les problèmes connexes pendant la pandémie de coronavirus, comment nous pourrions penser à la valeur des soins de santé à l’avenir et comment ces idées pourraient se traduire en politiques. La série est produite avec le soutien de l’Initiative pour l’innovation et la valeur (IVI) et est née d’un groupe de webinaires organisés conjointement par IVI et ISPOR—The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research. Les articles inclus sont examinés et édités par Affaires de santé Personnel du blog ; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

Dans un article récent de Affaires de santé, Rand et Kesselheim ont résumé les critiques adressées à l’analyse coût-efficacité. Leur examen arrive à point nommé à la lumière du débat sur les prix des médicaments déclenché par la récente approbation par la FDA de l’aducanumab, le premier nouveau traitement contre la maladie d’Alzheimer depuis des décennies. Après que le fabricant a annoncé un prix catalogue annuel de 56 000 $, l’Institute for Clinical and Economic Review, un centre de recherche à but non lucratif sur les prix des médicaments, qui avait suggéré un prix annuel compris entre 2 500 $ et 23 100 $ sur la base d’une analyse coût-efficacité, a pris l’étape sans précédent de dénoncer la FDA comme ayant « manqué à sa responsabilité de protéger les patients et les familles contre les traitements non prouvés avec des dommages connus ».

À la lumière de ces gros titres et d’autres discussions sur les niveaux justifiables des prix des médicaments, cet article vise à expliquer l’anatomie et les limites de l’analyse coût-efficacité et à explorer comment la nature de cette approche particulière de l’évaluation des technologies de la santé a le potentiel de fausser l’innovation. .

Que signifie la rentabilité ?

Un rapport coût-efficacité différentiel n’est pas, comme on pourrait le croire, une mesure absolue de la valeur d’un nouveau médicament et ne nous dit certainement pas qu’un médicament permet d’économiser de l’argent dans l’ensemble en raison de la réduction des dépenses médicales. Il s’agit d’une mesure relative qui commence par le coût net différentiel de l’utilisation du médicament – c’est-à-dire le coût supplémentaire d’administration et de gestion du médicament moins toute compensation de coût résultant de la réduction des dépenses de soins médicaux – puis la compare aux gains en termes de qualité ajustée. Années de vie (QALY) par rapport à la norme de soins actuelle. En d’autres termes, il demande si l’amélioration par rapport à la norme de soins vaut le coût supplémentaire. Aux États-Unis, la convention veut que payer jusqu’à 150 000 $ par QALY gagnée constitue un bon rapport qualité-prix.

Les limites de la méthode

Bien que cette approche ait l’avantage d’offrir une mesure générale pour comparer les traitements entre les conditions médicales et même avec d’autres domaines de dépenses publiques, Rand et Kesselheim ont souligné trois limitations importantes. Premièrement, il pondère les années de vie gagnées par la qualité de ces années supplémentaires, ce qui est conceptuellement plausible mais méthodologiquement difficile. C’est parce que la qualité de vie est difficile à déterminer et en aucun cas sans controverse. (Voir l’annexe ici pour une description plus complète de la dérivation des QALY). Deuxièmement, cette méthode est une approche utilitaire qui donne des conseils sur la façon de maximiser globalement bien-être social sans égard à individuel bien-être. Il ne tient pas compte des questions de justice sociale et du fardeau de la maladie. Troisièmement, il favorise les personnes âgées et handicapées. Par exemple, la méthode dévalorise le traitement des affections gériatriques en raison des limites naturelles du nombre d’années de vie pouvant être gagnées chez les patients âgés.

Mais il y a un quatrième problème négligé : la nature incrémentale de la méthode a le potentiel de fausser l’innovation car elle utilise le coût de la norme de soins comme référence, et attribue donc des évaluations plus élevées aux nouveaux médicaments pour les maladies et les affections où les prix sont déjà élevés et des valorisations plus basses là où les prix existants sont bas. Par exemple, l’association médicamenteuse valsartan/sacubitril a été introduite en 2015 aux États-Unis en tant que premier nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque congestive depuis de nombreuses années. Dans son essai de phase 3, il a réduit la mortalité cardiovasculaire de 20 pour cent et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 21 pour cent. Les résultats ont été considérés comme révolutionnaires par de nombreux experts, mais l’Institute for Clinical and Economic Review mentionné ci-dessus a déclaré que le prix catalogue de 4 560 $ par an était de 8,6 % trop élevé, compte tenu du faible prix des médicaments génériques qui étaient la norme de soins en ce moment. Le même institut a jugé que les inhibiteurs de la tyrosine kinase pour le cancer du poumon non à petites cellules étaient rentables à des prix catalogue d’environ 90 000 $ pour un traitement en raison de leur capacité à prolonger la survie sans progression d’environ trois à neuf mois. La différence? Le cours de traitement de chimiothérapie standard existant coûte déjà plus de 4 000 $, ce qui conduit à une évaluation élevée d’un gain clinique relativement faible.

Un signal clair

On pourrait soutenir que, bien que ces verdicts semblent contre-intuitifs, ce fait est hors de propos, car, contrairement au Royaume-Uni, les États-Unis ne fondent pas leurs décisions de couverture sur des ratios coût-efficacité. L’impact réel de ces évaluations n’est cependant pas négligeable. Outre le fait que les dirigeants pharmaceutiques se soucient de la couverture médiatique négative, plusieurs acteurs influents utilisent les analyses de rentabilité comme levier dans les négociations sur les prix des médicaments. CVS Health, par exemple, a annoncé que les clients de son Caremark Pharmacy Benefits Manager pouvaient choisir d’exclure de leurs formulaires les médicaments dont le prix était supérieur à 100 000 $ par QALY. De même, la VA a entamé une collaboration avec l’Institute for Clinical and Economic Review afin d’utiliser ses rapports pour les négociations de prix.

Certes, je ne crains pas que le poids plus important accordé aux analyses coût-efficacité actuelles n’empêche les sociétés pharmaceutiques de gagner de l’argent. Cependant, je crains que cela n’affecte la façon dont la pharma choisit de gagner de l’argent. En effet, cette méthode envoie un signal clair sur la manière de prioriser les investissements : choisissez des domaines thérapeutiques, dans lesquels les prix sont déjà élevés et dans lesquels l’état de la science rend le succès raisonnablement prévisible. À l’inverse, évitez les paris à haut risque en territoire inconnu où les besoins non satisfaits pourraient être plus importants.

Il ne s’agit pas d’une préoccupation hypothétique : depuis 2015, la FDA a approuvé 83 nouveaux médicaments oncologiques ou de nouvelles indications, mais seulement 5 nouveaux médicaments pour les maladies cardiaques, même si les deux domaines pathologiques sont responsables d’un nombre similaire de décès. L’effet s’auto-renforce car les revenus d’un médicament approuvé financent généralement la R&D dans le même domaine thérapeutique, et les chercheurs et gestionnaires talentueux sont attirés par des domaines présentant une probabilité plus élevée de succès commercial.

Même le financement public reflète ce biais. Le National Cancer Institute dispose d’un budget de 6,56 milliards de dollars pour l’exercice 2021, tandis que le National Heart, Lung and Blood Institute a reçu 3,66 milliards de dollars. Nous comprenons les dépendances moléculaires précises de nombreux cancers, mais nous manquons encore d’un modèle physiopathologique solide pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, une maladie qui affecte environ 2,5 millions d’Américains. Certes, ces disparités ne peuvent pas être entièrement imputées à l’analyse coût-efficacité, mais la méthode fait peu pour corriger les distorsions préexistantes dans la recherche fondamentale et le développement de médicaments.

Solutions potentielles

Les ratios coût-efficacité différentiels doivent être interprétés en conjonction avec d’autres critères, tels que l’innovation, les besoins non satisfaits et l’équité. Les payeurs et les chercheurs seraient également avisés de considérer le coût absolu par QALY en plus du coût relatif à la norme de soins. Enfin, la question de l’impact budgétaire ou de l’accessibilité financière doit être traitée séparément de la question de la valeur, car la première est fonction de l’incidence et de la prévalence de la maladie plutôt que de la valeur d’un traitement. Les pays ayant des approches d’évaluation des technologies de la santé plus matures, comme la France, l’Allemagne, les Pays-Bas et l’Espagne, utilisent en fait de tels critères en plus des ratios coût-efficacité différentiels. Il est temps que nous apportions de telles évaluations différenciées aux États-Unis dans le but d’avoir un débat informé et fondé sur des données sur l’évaluation des médicaments.

Note de l’auteur:

Soeren Mattke siège au conseil d’administration de Senscio Systems, Inc., et au conseil consultatif scientifique d’AiCure Technologies et de Boston Millennia Partners. Il a reçu des honoraires de consultation de l’AARP, de Biotronik, de Bristol-Myers Squibb et d’Eisai.