CMS propose une nouvelle méthodologie BHP pour 2023
Le 23 mai 2022, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié une nouvelle règle proposée sur la méthodologie de financement du programme de santé de base (BHP) pour 2023. La règle proposée n’apporterait qu’un léger changement à la méthodologie BHP relative aux années précédentes en incorporant un nouveau facteur de renonciation à la section 1332 pour tenir compte du programme de réassurance basé sur l’État du Minnesota. Cela augmenterait les paiements estimés au Minnesota de 470 millions de dollars à 603 millions de dollars en 2023.
Au-delà de cela, CMS propose une poignée de changements programmatiques supplémentaires. CMS éliminerait l’obligation d’émettre des avis de paiement annuels pour le BHP, ce qui signifie que la méthodologie resterait en place à moins qu’elle ne soit modifiée par l’élaboration de règles d’avis et de commentaires. Le CMS recalculerait également les paiements pour l’année de programme 2019 en cas d’erreur. Ce changement entraînerait une augmentation totale d’environ 224 millions de dollars pour New York et le Minnesota. La règle ne fait aucune mention de l’extension potentielle des subventions améliorées du marché en vertu de l’American Rescue Plan Act (ARPA). Les commentaires sont dus dans 30 jours.
Seuls New York et le Minnesota ont établi un BHP jusqu’à présent. Cependant, certains États supplémentaires, tels que le Kentucky et l’Oregon (et peut-être la Virginie-Occidentale à l’avenir), ont fait part de leur intérêt à poursuivre un BHP. Le programme reçoit une attention renouvelée en partie pour limiter les pertes de couverture chez les personnes à faible revenu qui quittent Medicaid à la fin de l’urgence de santé publique déclarée.
Contexte du programme de santé de base
Le BHP est autorisé en vertu de l’article 1331 de la loi sur les soins abordables (ACA) et permet aux États d’offrir une alternative à la couverture du marché pour certaines personnes non assurées dont les revenus se situent entre 133 et 200 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL). Bien que ces personnes puissent bénéficier de crédits d’impôt sur les primes (PTC) et de réductions de partage des coûts (CSR) pour acheter un plan de marché, l’option BHP permet une couverture plus abordable et aide à minimiser les échanges entre Medicaid et l’assurance privée.
Pour financer le BHP, CMS effectue des paiements à un État équivalant à 95 % des PTC et des CSR que les inscrits BHP éligibles auraient reçus s’ils s’étaient inscrits à un plan de santé qualifié sur le marché. CMS n’a pas codifié de formule spécifique qu’il doit utiliser pour effectuer les calculs de paiement de BHP. Au lieu de cela, CMS est tenu de publier chaque automne la méthodologie de paiement BHP proposée pour l’année suivante et de la finaliser au printemps. Par le biais de cette publication, CMS informe les États de la formule qu’il utilisera pour calculer les PTC et les valeurs CSR pour financer le BHP pour l’année prochaine.
Les paiements fédéraux de BHP sont effectués de manière prospective – pour couvrir les coûts prévus – et sont déposés dans le fonds d’affectation spéciale BHP d’un État sur une base trimestrielle. Les États concluent ensuite des contrats avec des compagnies d’assurance maladie privées pour proposer des plans BHP aux consommateurs à faible revenu éligibles. Les paiements prospectifs sont ensuite réconciliés à l’aide des données soumises par l’État sur l’inscription réelle des personnes éligibles au BHP.
Comme discuté plus en détail ci-dessous, le Minnesota est le seul État avec un BHP et une dispense de l’article 1332 pour un programme de réassurance basé sur l’État. Cela a conduit à des différends avec le gouvernement fédéral sur le montant du financement fédéral que le Minnesota devrait recevoir pour sa dérogation à l’article 1332. Les responsables du Minnesota se sont longtemps plaints d’être sous-payés dans le cadre de ces programmes et ont demandé que cette méthodologie soit reconsidérée.
Le non-paiement de la RSE conduit à des litiges et à une méthodologie mise à jour
La décision de l’administration Trump de mettre fin aux paiements de RSE aux assureurs à la fin de 2017 s’est étendue à la «composante RSE» du programme BHP, ce qui signifie que la CMS a coupé les fonds de RSE aux BHP des États. En réponse, les procureurs généraux de New York et du Minnesota ont intenté une action en justice pour plus d’un milliard de dollars de financement annuel de BHP. En mai 2018, les États et CMS ont convenu d’une stipulation exigeant que CMS 1) effectue des paiements supplémentaires de BHP d’environ 151,9 millions de dollars à New York et d’environ 17,3 millions de dollars au Minnesota ; et 2) réviser sa méthodologie de paiement BHP 2018 tout en offrant aux États la possibilité de commenter la méthodologie proposée.
Conformément à la stipulation de mai 2018, la CMS a publié un projet d’ordonnance administrative et a donné aux États la possibilité de formuler des commentaires. L’ordonnance finale a été publiée en août 2018 et n’incluait aucune modification de fond par rapport au projet d’ordonnance. La commande finale comprenait un «facteur d’ajustement de prime» pour calculer la partie PTC du taux de paiement BHP pour 2018. Le facteur d’ajustement de prime pour 2018 était de 18,8% et a entraîné un financement supplémentaire de BHP d’environ 422 millions de dollars à New York et environ 46 millions de dollars à Minnesota. CMS est arrivé à un ajustement de 18,8 % après avoir interrogé un sous-ensemble d’États et d’assureurs de plans de santé qualifiés pour comprendre comment les assureurs se sont adaptés au non-paiement de la RSE.
CMS a conservé ce facteur d’ajustement dans les méthodologies ultérieures, mais a également ajouté un « facteur de sélection du niveau de métal » à partir de l’année de programme 2020. Ce facteur de sélection a été conçu pour tenir compte des effets de la charge d’argent alors que davantage d’inscrits éligibles à la RSE se détournaient des plans d’argent pour les plans de bronze. Étant donné que les primes du plan bronze sont moins coûteuses que les primes du plan argent, le facteur de sélection a réduit le financement fédéral du BHP d’environ 151 millions de dollars pour 2020. CMS a éliminé le facteur de sélection du niveau métal pour 2022, estimant qu’il n’était plus justifié à la lumière de l’amélioration Subventions ARPA ; ce changement devait augmenter les paiements de BHP aux États de 261 millions de dollars en 2022.
Financement du programme de santé de base supérieur de l’ARPA
Bien que CMS soit en retard dans la publication de sa méthodologie proposée, l’agence n’est pas restée silencieuse sur les questions liées à la BHP. En novembre 2021, la CMS a publié des directives sur la manière dont elle mettrait à jour sa méthodologie BHP pour tenir compte des subventions améliorées dans le cadre de l’ARPA. Au total, le Minnesota devait recevoir environ 100 millions de dollars, soit plus, tandis que New York devait recevoir environ 750 millions de dollars de plus que prévu dans les estimations précédentes.
Ces mêmes orientations comprenaient des questions et des réponses pour les États afin de clarifier d’autres implications de l’ARPA sur le BHP. Par exemple, pour 2021 et 2022, les inscrits à BHP ne peuvent pas être invités à payer des primes mensuelles plus élevées qu’elles ne le seraient sur le marché. Cela signifiait que le Minnesota et New York devaient ajuster leurs primes BHP (si nécessaire) pour s’aligner sur les pourcentages applicables inclus dans l’ARPA. Si un État a perçu des primes qui ne sont pas conformes à cette exigence (c’est-à-dire que les primes BHP étaient trop élevées), les primes doivent être remboursées aux inscrits à faible revenu.
Méthodologie proposée pour 2023
Le 23 mai, la CMS a publié la méthodologie proposée pour déterminer le montant des fonds fédéraux pour le BHP pour l’année du plan 2023. Comme proposé, la CMS conserverait en grande partie la même méthodologie qu’en 2022 (qui elle-même était la même que la méthodologie de paiement de 2021, sauf que CMS a éliminé le facteur de sélection du niveau métal). La seule exception est un nouveau facteur d’exemption de l’article 1332 proposé. Compte tenu des similitudes avec les méthodologies de l’année précédente, la méthodologie complète n’est pas résumée ici. Les commentaires sont dus dans les 30 jours.
Section 1332 Facteur de renonciation
Dans le seul changement proposé à la méthodologie, le CMS incorporerait un facteur de dérogation à la section 1332 pour tenir compte de l’interaction entre la BHP d’un État et la dérogation à la section 1332. En particulier, un BHP déplace certaines personnes qui seraient autrement éligibles aux PTC hors du marché, tandis qu’une dérogation à l’article 1332 réduit généralement les primes du plan de référence. Lorsqu’une dispense de l’article 1332 réduit les primes, elle réduit les PTC disponibles pour les inscrits éligibles (en abaissant les primes du plan de référence). Lorsqu’elle est associée à un BHP, la réduction des PTC a également réduit le financement fédéral du BHP puisque les paiements aux États sont basés sur les PTC et les CSR que les inscrits éligibles auraient reçus.
Cela a été le cas au Minnesota, le seul État disposant à la fois d’une dérogation BHP et d’une dérogation à la section 1332 pour la réassurance. En 2017, l’administration Trump a approuvé la dispense de réassurance du Minnesota, mais a autorisé l’État à ne recevoir que le montant économisé grâce à des subventions réduites plutôt que le montant total économisé par le gouvernement fédéral grâce à des primes réduites pour les plans standard dans le cadre du BHP. Les responsables de l’État ont demandé au gouvernement fédéral de reconsidérer et de répercuter le montant de la réduction des paiements BHP, estimé à 359 millions de dollars entre 2018 et 2022, ou de tenir compte de ces changements dans les paiements BHP de l’État. CMS avait répondu en juin 2021 pour noter seulement que les fonctionnaires fédéraux examinaient la demande et proposeraient des «approches potentielles» pour traiter l’intersection de ces deux programmes dans une future réglementation BHP.
CMS propose de le faire dans la dernière règle en incluant un nouveau facteur de renonciation à la section 1332. En incluant ce nouveau facteur, les fonctionnaires fédéraux prendront en compte le financement fédéral transmis à partir d’une dérogation à l’article 1332 dans le cadre du PTC aux fins de déterminer le paiement BHP. CMS estime qu’il est approprié d’inclure cela car, même si une dérogation à l’article 1332 réduit les PTC, les personnes inscrites à une couverture subventionnée reçoivent le même avantage. Le facteur proposé serait le ratio du plan de référence sans la renonciation par rapport à la renonciation pour cette année du plan ajusté pour chaque état et zone géographique.
Pour le Minnesota, la différence moyenne en pourcentage entre le plan de référence avec et sans la dérogation à la section 1332 est de 27,3 %. S’ils étaient reflétés dans la prime de référence, les paiements fédéraux de BHP augmenteraient de 28,2 % : de 470 millions de dollars à 603 millions de dollars en 2023.
Au-delà du facteur d’exonération de la section 1332
La CMS continue d’adopter la position selon laquelle elle ne peut pas fournir aux États la composante RSE de leur paiement BHP en l’absence d’un crédit du Congrès pour le financement de la RSE. Ainsi, comme depuis 2018, la méthodologie intégrerait un facteur d’ajustement de prime de 1,188 pour 2023 pour tenir compte des CSR impayés. La seule exception à cela serait pour tous les nouveaux États qui adoptent un BHP. Pour les États au cours de la première année de mise en œuvre d’un BHP qui choisissent d’utiliser la prime de référence de l’année précédente, le CMS fixerait la valeur du facteur d’ajustement de la prime à 1,00. CMS propose également de maintenir les modifications apportées au facteur de rapprochement des revenus adopté pour la première fois dans la méthodologie 2021. Pour 2023, ce facteur serait de 100,66 %.
Les États qui souhaitent que leurs taux de paiement BHP finaux soient calculés à l’aide des données sur les primes d’une année de programme précédente doivent informer la CMS qu’ils souhaitent le faire pour 2023 dans les 60 jours suivant la publication de la méthodologie finale. (Pour les États bénéficiant d’une dérogation en vertu de l’article 1332, les primes antérieures ne peuvent pas être utilisées au début d’une nouvelle dérogation, à la fin d’une dérogation ou en cas de modification importante d’une dérogation.) l’ajustement de statut dans leur BHP doit soumettre une proposition de protocole avant le 1er août 2022 ou 60 jours après la publication de la méthodologie finale. La CMS devrait approuver le protocole d’ici le 31 décembre 2022 pour l’année de programme 2023.
Maintenir la méthodologie à l’avenir
CMS propose également de maintenir la même méthodologie pour plusieurs années de programme. En tant que telle, la règle proposée éliminerait l’obligation pour l’agence de mettre à jour la méthodologie BHP sur une base annuelle en publiant un avis proposé en octobre et un avis final en février suivant.
CMS estime que ce processus annuel n’est plus nécessaire car si peu de modifications ont été apportées à la méthode de paiement ces dernières années. De 2015 à 2022, seuls deux facteurs (le facteur d’ajustement de la prime et le facteur de sélection du niveau métal) ont été ajoutés à la méthodologie de paiement et l’un d’entre eux (le facteur de sélection du niveau métal) a été supprimé pour 2022. Au-delà du facteur d’exemption de l’article 1332 étant proposé pour 2023, CMS ne prévoit pas d’autres changements aux facteurs sur une base annuelle. Au lieu de cela, le CMS publierait des directives sous-réglementaires pour mettre à jour les valeurs des facteurs selon les besoins.
CMS propose également d’éliminer le calendrier spécifique décrit dans la réglementation actuelle en éliminant la référence à octobre et février. S’il est finalisé, cela donnera à CMS plus de flexibilité sur le calendrier de ses règles si et quand il décide de mettre à jour la méthodologie BHP.
Enfin, CMS modifierait la réglementation actuelle pour permettre le recalcul rétroactif du montant du paiement BHP d’un État en cas d’erreur mathématique. Les exemples incluent l’utilisation de la mauvaise valeur pour un facteur ou de données incorrectes pour calculer un facteur. Ici, CMS signale une erreur dans le facteur de rapprochement des revenus pour l’année de programme 2019 ; ce facteur était évalué à 98,03 % mais aurait dû être de 102,01 %. Cela a conduit les États à être sous-payés pour leurs BHP. Un recalcul avec la valeur appropriée augmenterait les paiements de BHP pour 2019 d’environ 224 millions de dollars.