Choisissez parmi les plans de santé Bronze, Argent, Or et Platine

Dans le cadre de la Loi sur les soins abordables (ACA), le marché de l’assurance maladie (ou « Exchange ») a rouvert ses portes le 1er novembre 2015, lorsque l’inscription ouverte pour la couverture des soins de santé de 2016 a commencé. Le Marketplace est une expérience de magasinage en ligne à guichet unique pour la couverture santé conçue pour permettre aux individus et aux familles de comparer et d’acheter plus facilement une assurance. Treize États ont leur propre marché ; le reste s’associe à l’échange fédéral HealthCare.gov ou est géré par celui-ci.

Pour accéder rapidement au plan de votre état, cliquez ici et entrez le nom de votre état. Chacune de ces places de marché offre une variété de plans des compagnies d’assurance-maladie participantes.

En plus de trouver une couverture santé, vous pouvez utiliser la place de marché pour savoir si vous êtes admissible à des subventions fédérales économiques, y compris des réductions de partage des coûts, qui peuvent réduire vos dépenses personnelles, et des crédits d’impôt sur primes avancés, qui réduisent vos primes mensuelles.

Ces subventions ne sont disponibles que sur le marché et peuvent faire une différence significative dans le type de couverture que vous pourriez vous permettre. Pendant l’inscription ouverte, qui se déroule du 1er novembre au 15 décembre 2020, vous pouvez créer un compte et remplir la demande en ligne sur la place de marché de votre état pour voir les options de couverture santé qui s’offrent à vous et savoir si vous êtes admissible à des subventions. .

Quel que soit l’endroit où vous vivez, tous les plans de la place de marché sont divisés en quatre niveaux « métalliques » : bronze, argent, or et platine, en fonction de la façon dont vous et le plan pouvez vous attendre à partager vos frais de santé. Ici, nous expliquons les différents niveaux de couverture et définissons quelques termes clés pour vous aider à choisir parmi les plans d’assurance santé Bronze, Argent, Or et Platine.??

Comprendre les frais remboursables

Prime

Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, le montant que vous payez pour la couverture chaque mois est appelé la prime. Vous payez cela, que vous alliez ou non chez le médecin, que vous visitiez l’hôpital ou que vous achetiez des médicaments sur ordonnance. Quand et si vous recevez des soins de santé, vos coûts, au-delà de la prime, sont basés sur la franchise, le ticket modérateur, la coassurance et le montant maximum des frais de votre plan. Afin de faire des choix éclairés lors de la comparaison et de l’achat de plans de santé, il est important de comprendre ce que signifient ces termes.

Déductible

Une franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100 % de vos dépenses de santé jusqu’à ce que le montant que vous avez payé atteigne 2 000 $. Une fois que vous avez atteint votre franchise, certains services peuvent être couverts à 100 % tandis que d’autres vous obligent à payer une coassurance (plus de détails ci-dessous).

Co-paiement

Une quote-part (parfois appelée « quote-part ») est un montant fixe que vous payez pour certains services de santé. En règle générale, vous aurez différents montants de quote-part pour différents types de services, comme une quote-part de 25 $ pour une visite chez le médecin ou une quote-part de 250 $ pour une visite aux urgences. Dans la plupart des cas, les quotes-parts que vous effectuez ne comptent pas dans votre franchise.

Coassurance

Votre part des coûts d’un service de santé s’appelle la coassurance. En règle générale, il s’agit d’un pourcentage fixe du coût total d’un service, tel que 15 % ou 30 %. La coassurance entre en jeu une fois que vous avez atteint votre franchise. Par exemple, supposons que vous avez déjà atteint votre franchise de 2 000 $ et que la coassurance de votre régime est de 15 %. Si vous avez des frais d’hospitalisation de 1 000 $, votre part des coûts serait de 150 $ (15 % de 1 000 $). Si votre coassurance était de 30 %, votre part serait de 300 $.

Dépenses maximales

Le maximum des débours d’un plan (ou limite des débours) est le montant maximum que vous payez au cours d’une période d’assurance (généralement un an) avant que votre plan ne commence à payer 100 % du montant autorisé. L’argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre régime ne couvre pas (p. ex. chirurgie élective) ne compte pas dans le montant maximum de vos dépenses.

Selon votre plan, votre franchise, vos quotes-parts et/ou votre coassurance peuvent s’appliquer au montant maximal des débours. Les divers régimes de soins de santé ont des montants maximums différents; cependant, dans le cadre de la réforme des soins de santé, les limites de 2021 sont de 8 550 $ pour les particuliers et de 17 100 $ pour les familles.

Un nouvel avantage important pour 2016 et au-delà est que même si la limite du régime familial est plus élevée, un grand nombre de régimes d’assurance doivent commencer à payer lorsque les dépenses de santé d’un membre de la famille ont atteint le maximum individuel de 8 550 $ en 2021. Auparavant, ils pouvait refuser de payer jusqu’à ce que toutes les dépenses de la famille aient atteint le plafond familial beaucoup plus élevé.

Cette politique est appelée « limite des dépenses personnelles intégrée ». À compter des régimes de 2016, les régimes autofinancés et les grands groupes sans droits acquis doivent suivre cette politique pour toute personne dans un régime familial qui a une limite de débours supérieure à la limite individuelle (8 550 $ pour 2021). La Society for Human Resource Management propose une explication plus détaillée.

Bienfaits essentiels pour la santé

Pour qu’une compagnie d’assurance puisse participer au Marketplace, elle doit proposer au moins des plans Silver et Gold.Quel que soit le plan que vous choisissez (Bronze, Silver, Gold ou Platinum), le même ensemble de prestations de santé essentielles sera couvert :

• Traitement de la toxicomanie
• Services aux patients ambulatoires
• Contrôle des naissances et allaitement
• Soins aux nouveau-nés et aux enfants
• Services d’urgence
• Hospitalisation
• Services de laboratoire
• Soins de maternité
• Services de santé mentale
• Ergothérapie et physiothérapie
• Médicaments d’ordonnance
• Services de prévention et de bien-être (comme les vaccins et les dépistages du cancer)

Les prestations couvertes sont les services de santé que votre assureur prend en charge dans le cadre de votre régime. Vous pouvez toujours être tenu de payer une quote-part ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre régime. Par comparaison, si un service est ne pas couvert, comme une chirurgie élective ou des soins chiropratiques, vous seriez responsable de 100 % des coûts associés.

Les Bienfaits Essentiels pour la Santé sont les le minimum les exigences pour tous les plans de la place de marché ; certains plans offriront une couverture supplémentaire, mais aucun plan ne peut offrir moins.

Valeur actuarielle

Les quatre niveaux de régimes de santé — Bronze, Argent, Or et Platine — sont différenciés en fonction de leur valeur actuarielle : le pourcentage moyen des dépenses de santé qui sera payé par le régime. Plus la valeur actuarielle est élevée (c.-à-d. Or et Platine), plus le plan paiera sur votre facture et, par conséquent, plus vos frais remboursables pour les franchises, les quotes-parts et la coassurance seront bas.

L’inconvénient des plans qui offrent plus de couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.

En moyenne, un plan Bronze couvrira 60% des frais médicaux couverts, et votre part sera les 40% restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici :

Votre part des coûts peut prendre la forme d’une franchise importante avec une faible coassurance une fois que vous avez atteint votre franchise. Un autre plan pourrait offrir une franchise faible avec une coassurance plus élevée. Par exemple, Silver Plan A (qui paie généralement 70 % de vos dépenses de santé) offre une franchise élevée de 2 000 $ et une coassurance faible de 15 %. Silver Plan B, en revanche, a une faible franchise de 250 $ mais une coassurance plus élevée de 30%.

Combien ça coûtera?

Pour tout plan, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs, notamment :

• Votre âge
• Si vous fumez ou non (dans certains États, vous paierez un « supplément » si vous êtes fumeur)
• Où vous vivez
• Combien de personnes s’inscrivent avec vous (conjoint et/ou enfant)
• Votre compagnie d’assurance

Étant donné que le marché de votre état permet à divers assureurs privés d’offrir des plans, un plan Silver d’une entreprise peut coûter plus ou moins cher que le même plan proposé par un autre assureur. Le prix des régimes offerts par la même entreprise augmentera toutefois à mesure que la valeur actuarielle et le montant payé par le régime augmenteront.

Comme indiqué ci-dessus, la limite fédérale des dépenses personnelles annuelles pour les particuliers (à l’exclusion des primes mensuelles) est de 8 550 $ ; le plafond familial est de 17 100 $. Certains plans peuvent avoir des plafonds encore plus bas.

Décider quel plan vous convient le mieux

Comparer les plans et en choisir un peut être un défi. Vous devrez tenir compte de votre santé et de votre situation financière. En général, si vous prévoyez avoir de nombreuses visites de soins de santé ou si vous avez besoin de prescriptions régulières, vous feriez peut-être mieux d’opter pour un plan Gold ou Platinum qui paie un pourcentage plus élevé des coûts. Si, d’un autre côté, vous êtes globalement en bonne santé et ne vous attendez pas à avoir beaucoup de factures, vous pourriez être à l’aise de choisir un plan Bronze ou Argent.

Bien sûr, même les personnes en bonne santé peuvent avoir des accidents ou tomber malades et se retrouver avec de nombreuses factures médicales, vous devez donc également prendre en compte votre tolérance au risque. Il est également judicieux de vérifier quels hôpitaux et médecins sont inclus dans le plan que vous choisissez.

Si votre revenu se situe entre 100 % et 250 % du seuil de pauvreté fédéral (12 880 $ à 32 200 $ pour un individu à partir de 2021), vous pourriez être admissible à une subvention de réduction du partage des coûts, qui peut aider à réduire vos franchises, quotes-parts et coassurance.

Afin de recevoir des réductions de partage des coûts, vous devez acheter un plan Silver sur la place de marché. Vous aurez toujours une variété de plans parmi lesquels choisir, mais il doit être Silver pour pouvoir profiter de la subvention de réduction du partage des coûts.

De nombreuses personnes seront admissibles aux crédits d’impôt sur les primes avancées, un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle.

Vous pourriez être admissible à cette subvention si votre revenu se situe entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral (12 880 $ à 51 040 $ pour un individu).

La ligne de fond

Au moment de choisir un régime, il est utile de se rappeler que tous les régimes (Bronze, Argent, Or et Platine) couvrent les mêmes Prestations de santé essentielles.Votre prime mensuelle d’assurance maladie sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que Gold ou Platinum. Mais vous paierez également moins chaque fois que vous consulterez un fournisseur de soins de santé ou que vous ferez exécuter une ordonnance. À l’inverse, votre prime mensuelle sera moins élevée si vous choisissez un plan Bronze ou Silver, mais vous paierez plus pour chaque visite chez le médecin, chaque ordonnance ou service de santé que vous utilisez.

Trouver un équilibre entre la couverture et les coûts peut être difficile. À partir du 1er novembre, vous pouvez comparer les plans 2022 sur la place de marché pour trouver la couverture la mieux adaptée à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous pourrez également demander des subventions fédérales qui peuvent vous aider à réduire vos coûts.