Ces changements clés de la politique de télésanté amélioreraient l’accès à la buprénorphine tout en faisant progresser l’équité en matière de santé

Les décès présumés par surdose d’opioïdes augmentent pendant la pandémie de COVID-19, augmentant de plus de 40% en mai et continuant d’augmenter. Les médicaments pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes (MOUD) – en particulier la méthadone et la buprénorphine – ont réduit de moitié la mortalité; cependant, seule une minorité des deux millions de personnes vivant avec un trouble lié à l’usage d’opioïdes (OUD) aux États-Unis reçoivent le MOUD. Après la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables, la participation au traitement s’est légèrement étendue. Pourtant, les inégalités raciales, de revenus et géographiques persistent. Environ 40 pour cent des comtés n’ont pas de prescripteur de buprénorphine, et les patients noirs sont beaucoup moins susceptibles d’avoir accès à un fournisseur de buprénorphine par rapport aux patients blancs. Les ravages économiques, sociaux, psychiatriques et émotionnels de la pandémie de COVID-19 ont exacerbé une crise des opioïdes déjà en voie d’aggravation et ont souligné la nécessité d’un accès à un seuil inférieur à un traitement OUD basé sur des preuves et qui sauve des vies. De plus, la pandémie a perturbé les méthodes traditionnelles de prestation des soins de santé, limitant davantage l’accès à la buprénorphine dans les milieux de soins établis.

Modifications de la politique de télésanté de la buprénorphine pendant le COVID-19

Reconnaissant les conséquences désastreuses de l’aggravation de l’accès au traitement par la buprénorphine, le gouvernement fédéral a pris des mesures sans précédent et rapides pour permettre l’initiation de la buprénorphine par le biais de visites de télémédecine vidéo. Il s’agissait d’un changement important par rapport à l’évaluation en personne exigée auparavant, conformément à la loi Ryan Haight de 2008. Cette exigence a été mise en place pour réduire les opérations Internet illégitimes qui prescrivaient et expédiaient des substances contrôlées, principalement des analgésiques opioïdes, sans justification médicale. En mars 2020, le bureau des droits civils du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a renoncé aux pénalités pour violations de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) pour les prestataires de soins de santé utilisant des technologies non conformes à la HIPAA, y compris FaceTime et Skype, pour servir patients par télémédecine de bonne foi. Par la suite, la Drug Enforcement Administration (DEA) a exercé son pouvoir discrétionnaire pour autoriser l’initiation de la buprénorphine après une communication téléphonique sans recourir à la technologie vidéo.

Ces changements ont été apportés en temps de crise, mais la nécessité d’étendre le lancement de la télésanté à la buprénorphine se faisait attendre depuis longtemps. La télésanté s’était déjà avérée efficace pour gérer les patients qui avaient déjà commencé un traitement par buprénorphine après une visite en personne, plusieurs études démontrant des taux de rétention et d’abstinence aux opioïdes illicites similaires chez les patients gérés par télésanté par rapport à ceux en personne. Avant le COVID-19, l’Administration des affaires des anciens combattants a mis en œuvre avec succès la gestion de la buprénorphine de télésanté pour les vétérans atteints de OUD et a publié une boîte à outils pour soutenir l’expansion future des programmes de buprénorphine de télésanté.

Le 30 juin 2020, le sénateur Rob Portman (R-OH) et le sénateur Sheldon Whitehouse (D-RI) ont présenté la Telehealth Response for E-prescribing Addiction Therapy Services (TREATS) Act afin d’étendre de façon permanente les services de télésanté pour le traitement des troubles liés à l’usage de substances en modifiant la Ryan Haight Act pour permettre l’instauration d’un traitement à la buprénorphine après une consultation en télésanté. Alors que la législation bipartite contribuera à étendre l’utilisation de la télésanté pour la buprénorphine, elle exige que la consultation se déroule à l’aide d’une plate-forme audiovisuelle, une exigence qui menace d’exclure les personnes sans accès à la technologie vidéo. En raison des inégalités raciales et économiques structurelles, d’une infrastructure à large bande et d’Internet inadéquates, d’une faible littératie numérique et des barrières du système de santé, la télésanté audiovisuelle n’est pas largement accessible. Un rapport de la Federal Communications Commission a révélé qu’environ 21,3 millions d’Américains – 6,5 pour cent de la population – vivent dans des «déserts numériques» et n’ont pas accès au service fixe à large bande à la vitesse seuil. Près de la moitié des Américains à faible revenu et un tiers des Américains ruraux n’ont pas d’accès à large bande à domicile. Beaucoup d’autres sont mal logés et n’ont pas accès à des téléphones permanents. La limitation de l’accès à la buprénorphine aux plateformes audiovisuelles de télésanté continue d’exclure les personnes les plus vulnérables qui n’ont déjà pas accès au traitement MOUD. Cette approche ne répond donc pas suffisamment aux lacunes et aux disparités existantes en matière d’accès au traitement. Toutefois, autoriser des visites de télésanté uniquement audio pourrait combler bon nombre de ces lacunes.

Élargir l’accès à la télésanté à la buprénorphine

Nous, le Buprenorphine Telehealth Consortium, un groupe national de cliniciens, d’experts en santé publique et de chercheurs en services de santé qui se consacrent à la lutte contre la crise des opioïdes et à l’équité en santé, exhortons les décideurs à apporter les changements administratifs et législatifs suivants pour assurer des améliorations durables de l’accès à la vie -économiser le traitement OUD pendant et après la pandémie de COVID-19.

Le plus urgent

Le secrétaire du HHS devrait immédiatement renoncer à l’exigence de la loi Ryan Haight relative à une évaluation en personne pour l’initiation à la buprénorphine pendant la durée de l’urgence de santé publique liée à la crise des opioïdes. Il est autorisé, avec l’accord du procureur général des États-Unis, à déroger à l’exigence de la Ryan Haight Act selon laquelle les fournisseurs effectuent une évaluation en personne avant de prescrire initialement des substances contrôlées pendant toute urgence de santé publique. Il a utilisé cette autorité pendant l’urgence COVID-19 et devrait prolonger la dérogation pour l’étendue de l’urgence opioïde, qui a été déclarée pour la première fois en octobre 2017.

En outre, la DEA devrait permettre que l’évaluation initiale pour l’initiation à la buprénorphine soit menée par téléphone pendant toute la durée de l’urgence de santé publique liée à la crise des opioïdes. La DEA a le pouvoir discrétionnaire administratif de permettre à l’évaluation initiale de se dérouler uniquement par audio (c’est-à-dire par téléphone) en plus des systèmes de communication audio-visuelle, en temps réel et interactifs bidirectionnels. Il a utilisé ce pouvoir discrétionnaire pour permettre la consultation téléphonique pendant l’urgence COVID-19 et devrait étendre l’utilisation de ce pouvoir discrétionnaire à l’étendue de l’urgence opioïde également.

Solutions d’accès à long terme

En vertu du SUPPORT Act de 2018, le procureur général des États-Unis était tenu de créer des règlements régissant les «enregistrements spéciaux» qui étendent les exemptions en personne à la loi Ryan Haight dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi. Comme cela est déjà en retard, le procureur général des États-Unis devrait promulguer rapidement des règlements permettant la prescription initiale de buprénorphine par télémédecine sans évaluation initiale en personne. La DEA devrait continuer à utiliser son pouvoir discrétionnaire pour permettre à cette consultation de se dérouler sans utiliser de vidéo.

De plus, au lieu de s’appuyer sur des dérogations réglementaires temporaires et des inscriptions spéciales, le Congrès devrait modifier la loi Ryan Haight pour permettre aux prestataires de procéder à une évaluation à distance de l’initiation et du suivi du traitement par la buprénorphine OUD via la télésanté, y compris la technologie audio uniquement si nécessaire, sans visite en personne. Cela représenterait une solution législative permanente et pourrait se faire par le biais d’un amendement uniquement audio de la loi TREATS déjà introduite.

Une opportunité

Certains ont exprimé leur inquiétude quant au fait qu’une utilisation accrue de la télémédecine pour le traitement à la buprénorphine augmenterait le détournement. Cette préoccupation n’est pas fondée; en fait, le contraire peut être vrai. Il a été démontré que le détournement de la buprénorphine est une conséquence d’un accès limité à un traitement à la buprénorphine sous surveillance médicale. Des études ont montré que l’utilisation principale de la buprénorphine détournée est à des fins thérapeutiques, y compris le traitement du sevrage et des envies de fumer, et pour s’abstenir de toute autre utilisation d’opioïdes à haut risque. Cela suggère qu’un accès élargi au traitement à la buprénorphine à bas seuil pourrait en fait réduire le détournement. De plus, tout effort réglementaire efficace pour prévenir, identifier ou traiter le détournement ne dépendrait pas du fait que la visite d’un patient a été effectuée en personne ou à l’aide de la télésanté audiovisuelle ou audio uniquement. Le principal objectif des modifications réglementaires et de la législation régissant le traitement des OUD devrait être d’éliminer les obstacles aux soins fondés sur des données probantes dont il est prouvé qu’ils réduisent à la fois la mortalité et les autres méfaits liés à la consommation d’opioïdes (c’est-à-dire la surdose, le VIH, l’hépatite C, etc.) suite) et améliorer la qualité de vie.

Les autorisations d’urgence à court terme pour le traitement à la buprénorphine audio uniquement pendant le COVID-19 nous ont aidés à atteindre des personnes auparavant incapables d’accéder au traitement, et ces changements devraient être rendus permanents. Avec un meilleur accès, davantage de personnes bénéficieront de la buprénorphine. Comme l’ont récemment déclaré les Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine, il est essentiel de s’attaquer aux principaux obstacles au MOUD pour faire face à la crise des opioïdes. Les effets néfastes de l’ère COVID-19 se répercuteront pendant des années à venir, mais nous avons la possibilité de mettre en œuvre un accès amélioré à la suite des défis introduits par la pandémie. Nous pouvons permettre à la crise des opioïdes de rester sur la même trajectoire, qui s’intensifie sans cesse; ou, en cette période d’incertitude profonde, nous pouvons élargir l’accès à la buprénorphine, un médicament qui a fait ses preuves pour sauver des vies, en le rendant accessible aux patients qui luttent le plus. Pour faire face à la crise des opioïdes et aux inégalités sociales, nous devons éliminer les barrières juridiques et administratives obsolètes afin de garantir une répartition équitable du traitement entre toutes les personnes.

Note de l’auteur

Pour signer une lettre appuyant la poursuite de la télésanté à base de buprénorphine uniquement audio, veuillez cliquer ici.

En plus des auteurs énumérés dans la signature ci-dessus, les membres suivants du Buprenorphine Telehealth Consortium ont contribué à cet article: Seth A. Clark, MD, MPH, Division of Internal Medicine, Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island ; Ulrike Muench, PhD, RN, FAAN, Département des sciences sociales et comportementales, École des sciences infirmières, Université de Californie, San Francisco, Californie; Jeanmarie Perrone, MD, professeur, médecine d’urgence et toxicologie médicale, directeur, Center for Addiction Medicine and Policy, Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie; Neha Reddy, MPH, École de médecine Alpert de l’Université Brown, Providence, Rhode Island; Hannah Snyder, MD, Département de médecine familiale et communautaire, Université de Californie, San Francisco, Californie; Joanne Spetz, PhD, Institut Philip R. Lee d’études sur les politiques de santé et Healthforce Center, Université de Californie, San Francisco, Californie; Jessica L. Taylor, MD, École de médecine de l’Université de Boston et Centre médical de Boston, Boston, Massachusetts; Babak Tofighi, MD, Département de la santé de la population, École de médecine Grossman de l’Université de New York, New York, New York; Rahul Vanjani, MD, MSc, Division de médecine interne, Warren Alpert Medical School de l’Université Brown, Providence, Rhode Island; Alexander Y. Walley, MD, MSc, École de médecine de l’Université de Boston et Centre médical de Boston, Boston, Massachusetts; Rachel S. Wightman, MD, Département de médecine d’urgence, Alpert Medical School, Université Brown, Providence, Rhode Island; Caroline Wunsch, MD, Division de médecine interne, École de médecine Warren Alpert de l’Université Brown, Providence, Rhode Island; et Erin A. Zerbo, MD, professeur adjoint, Département de psychiatrie, Rutgers New Jersey Medical School, Newark, New Jersey.