Augmenter la variation des soins nécessaires pour améliorer les soins aux patients

Le système de santé américain se concentre souvent sur la réduction des « variations de soins inutiles » et avec raison. La littérature récente place le coût de la variabilité des meilleures pratiques en matière de soins dans les milliards, avec un examen de près de 200 études démontrant des variations inutiles dans toutes les spécialités et dans tout le spectre des résultats cliniques et des environnements de soins. En tant que médecins chefs de file, nous avons également consacré une énergie considérable à la transformation afin de minimiser la variabilité au sein des systèmes de santé et avons vu ces efforts conduire à une meilleure qualité, à une réduction du coût total des soins et à une meilleure expérience de première main pour les patients.

Mais les cliniciens comprennent que la réduction de la variation n’est qu’une partie de l’histoire. La vérité est qu’une taille peut convenir à la plupart mais convient rarement à tous. Pour fournir des soins véritablement centrés sur le patient, nous devons à la fois réduire les variations inutiles des pratiques de soins et augmenter les variations de soins vraiment nécessaires. Malheureusement, les efforts de transformation des soins d’aujourd’hui ignorent largement cette deuxième partie essentielle de la conception du modèle de soins et de la mesure des résultats. En conséquence, la plupart des approches n’ont pas la capacité de définir, mesurer, comprendre et apprécier les variations nécessaires dans les soins, et ne parviennent donc pas à atteindre une véritable excellence clinique pour nos patients et nos professionnels.

Définir la variation des soins inutiles

Comment pouvons-nous simultanément réduire les variations inutiles et augmenter les variations nécessaires pour obtenir des résultats optimaux ? Premièrement, nous devons définir ce que nous entendons par variation nécessaire. Des variations inutiles découlent des médecins et des équipes et processus disponibles pour nous soutenir dans notre pratique. Cela inclut des différences dans le moment, la manière et le lieu de notre formation (comme l’utilisation de diurétiques en néonatologie), notre environnement de pratique (par exemple, un grand centre de traumatologie universitaire par rapport à un petit hôpital d’accès critique), notre propension à être victime d’heuristiques telles que comme le biais de disponibilité ou le biais d’ancrage, et même les rencontres avec un seul patient et un seul épisode qui modifient les décisions de traitement d’un médecin pour toute une carrière. En revanche, la variation nécessaire découle de caractéristiques uniques à un patient individuel.

Les preuves sont importantes, mais les preuves parfaites existent rarement, et ce n’est jamais la seule chose qui compte. L’éventail des facteurs cliniques et sociodémographiques incarnés chez les patients réels est mal saisi par le patient « médian » d’un essai clinique. Les médecins reconnaissent volontiers qu’aucune preuve ne définit la bonne chose à faire pour chaque patient (par exemple, les bêta-bloquants ne fonctionnent pas toujours pour l’insuffisance cardiaque ni la dexaméthasone pour les prématurés en insuffisance respiratoire). La prise de décision partagée entraîne également des variations nécessaires, car la prise de décisions réelles en matière de soins implique d’équilibrer les preuves disponibles avec différentes attitudes à l’égard du risque, des expériences antérieures, des préférences religieuses ou autres et des peurs (qu’elles soient rationnelles ou non) pour le patient et le prestataire.

La plupart des paramètres de soins ne parviennent pas à saisir la myriade de déterminants sociaux qui déterminent la santé et les soins. La résolution de ces facteurs très réels peut obliger les cliniciens à modifier les pratiques de soins standard, telles que la prise en compte de l’itinérance dans la planification de la sortie post-opératoire de la même manière que nous tenons compte de l’allergie à la pénicilline dans le choix des antibiotiques pré-opératoires. Cette tapisserie du monde réel amène les auteurs à définir la variation nécessaire comme une variation par rapport à un processus de soins par ailleurs standardisé requis pour aider un patient individuel à atteindre son résultat personnellement optimisé.

Mesurer la variation des soins nécessaires

Alors, comment savoir si le « médecin alternatif » (et l’équipe soignante) personnalise réellement les soins pour aider un patient à atteindre son résultat optimal ? Quand est-ce que « sortir du livre » représente la meilleure et la bonne chose pour le patient, et quand est-ce une variation inutile qui devrait être éliminée ? Quand est-ce que l’alignement autour des meilleures pratiques standard et fondées sur des preuves est un effort louable pour réduire la variation des soins, et quand cela entrave-t-il notre obligation professionnelle de personnaliser le traitement pour qu’il corresponde à la pathologie et aux préférences uniques d’un patient ? Essayer même de résoudre ce défi est-il une course folle ?

Nous ne pensons pas que ce soit le cas. Nous proposons la mise en œuvre standard de mesures d’équilibrage pour les efforts de transformation des soins qui identifient et quantifient les aspects de la variation nécessaire et précieuse. Ces mesures doivent saisir à la fois la facilité et la fréquence avec lesquelles les cliniciens exécutent une meilleure pratique convenue et saisir ce qui se passe lorsqu’un clinicien décide de s’écarter de la voie de la meilleure pratique.

Les capacités de mesure existent dans les environnements d’analyse d’aujourd’hui et sont là depuis plus d’une décennie. Il nous suffit de décider de les utiliser. Un exemple publié a câblé une voie de meilleures pratiques de 40 éléments pour la chirurgie de pontage aorto-coronarien dans un dossier de santé électronique (DSE) d’une manière qui a capturé la variation nécessaire par conception. Les flux de travail du DSE pour exécuter le parcours exigeaient que les cliniciens se conforment aux meilleures pratiques ou documentent la raison de ne pas utiliser un élément spécifique des meilleures pratiques – une étape conçue pour protéger la prérogative du médecin et fournir une rétroaction continue sur la pertinence des lignes directrices.

Au-delà des circonstances individuelles avec des pratiques exemplaires bien définies, il existe de nombreux scénarios cliniques où les pratiques exemplaires n’existent pas ou représentent la meilleure compréhension historique et des anecdotes plutôt que des preuves. La méthode dominante pour créer des connaissances cliniques, l’essai contrôlé randomisé (ECR), n’est généralement pas utilisée pour répondre aux questions directement pertinentes aux milieux de pratique courants. Au lieu de cela, les ECR ont été et continueront d’être utilisés pour tester les avantages du traitement dans des populations hautement sélectionnées avec un faible fardeau de la maladie comorbide. En conséquence, il est possible d’analyser soigneusement et de tirer parti des variations nécessaires lorsque les cliniciens sont tenus de combler des lacunes là où ils manquent de connaissances ou là où aucune connaissance n’existe encore. Dans ces circonstances, l’examen analytique des données du DSE peut permettre la création de preuves concrètes pertinentes pour les besoins de la pratique quotidienne en facilitant l’utilisation en temps réel des connaissances dans la pratique.

Une fois que nous commençons à capturer et à mesurer systématiquement les variations nécessaires, nous devons concevoir des processus de transformation des soins pour les comprendre. Parfois, l’écart par rapport à un cheminement de soins éduque le travail de transformation des soins et améliore le cheminement fondé sur des données probantes. D’autres fois, une telle variation peut représenter une opportunité d’apprentissage ou un moment de responsabilité pour le clinicien. WakeMed a récemment commencé à analyser l’adhésion au parcours en tandem avec l’équité en matière de santé, offrant une opportunité à la fois de découvrir le potentiel de biais et de s’assurer que les initiatives de transformation des soins élèvent équitablement la barre à travers l’âge, la race, l’ethnie, le sexe et le spectre géographique.

Répondre aux besoins des patients

En particulier, nous sommes plus intéressés par une quatrième option, en particulier lorsque la variation par rapport à une meilleure pratique représente un fournisseur exerçant au sommet de sa licence, modifiant un traitement standard pour répondre de manière appropriée aux besoins uniques d’un patient. Que la justification soit la pathologie unique d’un patient, une préférence unique ou des circonstances de soins uniques, ces variations doivent être identifiées, célébrées et renforcées comme étant au cœur de notre professionnalisme.

Ce faisant, nous découvrons la magie précédemment ignorée en équilibrant le yin et le yang de la variation nécessaire et inutile des soins. Célébrer la variation nécessaire aidera les médecins à admettre que les voies de meilleures pratiques ne sont pas un outil pour écraser l’autonomie, mais plutôt une ligne directrice qui a du bon sens pour la plupart des patients la plupart du temps.

Imaginez que vous êtes en service et que votre équipe a pleinement adopté le yin et le yang de la transformation des soins. Vous vous déplacez si efficacement pendant la plupart de vos tournées que vous passez plus de temps et d’énergie avec le petit mais critique sous-ensemble de vos patients qui peuvent le plus bénéficier de votre expertise et qui finissent toujours plus rapidement et de manière plus professionnelle. En accomplissant plus efficacement « la plupart » de ce que nous faisons (réduire les variations inutiles), nous ouvrons juste cet espace créatif nécessaire pour répondre aux besoins uniques des patients avec plus d’énergie créative (augmenter les variations nécessaires). Une telle énergie est à la fois centrée sur le patient et renouvelée sur le plan professionnel, et nous pensons qu’elle peut conduire à un volant d’amélioration continue meilleur et plus durable que de se concentrer uniquement sur les « gaspillages ».

En fin de compte, les médecins doivent posséder les deux côtés de notre professionnalisme. Tout comme nous considérerions que le fait de ne pas répondre aux besoins de soins fondés sur des données probantes d’un patient est inférieur à la normale, nous devrions admettre que l’élimination des variations de soins nécessaires ne répond pas non plus aux exigences professionnelles de la médecine en matière de soins optimaux aux patients.

Pouvons-nous avoir notre gâteau et le manger aussi ? Nous pensons que nous pouvons.