Anthem doit faire face à une action en justice du gouvernement américain alléguant une fraude à Medicare Advantage

NEW YORK, 3 octobre (Reuters) – Un juge fédéral a ordonné à Anthem Inc de faire face à une action en justice du gouvernement américain affirmant qu’il avait soumis des données de diagnostic inexactes, permettant à l’assureur maladie de collecter frauduleusement des dizaines de millions de dollars de trop-perçus annuels auprès de Medicare.

Dans une décision rendue publique lundi, le juge de district américain Andrew Carter à Manhattan a déclaré que le trop-perçu total présumé à Anthem semblait être bien supérieur à 100 millions de dollars, ce qui rend les coûts financiers du gouvernement « substantiels et pas seulement administratifs ».

Un avocat d’Anthem a refusé de commenter. L’assureur basé à Indianapolis n’a pas immédiatement répondu à une demande de commentaire.

Le procès du ministère de la Justice déposé en mars 2020 découlait de l’exploitation par Anthem de dizaines de plans Medicare Part C, également connus sous le nom de Medicare Advantage, un système privatisé qui assure les Américains qui se retirent de l’assurance-maladie traditionnelle.

Anthem a été accusé de ne pas avoir vérifié l’exactitude des codes de diagnostic qu’il a soumis lors de la demande de remboursement entre début 2014 et début 2018, car la suppression des codes invalides aurait réduit les revenus.

Un dirigeant de l’entreprise a été cité en 2016 comme disant qu’Anthem considérait son « examen rétrospectif des dossiers », qui complétait les codes qu’il avait déjà recueillis auprès des médecins, comme une « vache à lait ».

Le ministère de la Justice a poursuivi Anthem en vertu de la loi fédérale sur les fausses réclamations, qui interdit de soumettre de fausses demandes de paiement, et a demandé des amendes civiles et des dommages-intérêts triples. La décision de Carter est datée du 30 septembre.

L’affaire Anthem est l’une des multiples poursuites civiles du ministère de la Justice contre des entreprises qui participent à Medicare Advantage.

Le chien de garde du gouvernement MedPac a déclaré que la facturation excessive de Medicare Advantage liée à ce qu’il appelle « l’intensité de codage » a atteint 12 milliards de dollars en 2020.

Les inscriptions à Medicare Advantage ont doublé depuis 2013 pour atteindre environ 28,7 millions, soit environ 49% de tous les bénéficiaires éligibles de Medicare, a déclaré MedPac en juillet.

L’affaire est US v. Anthem Inc, US District Court, Southern District of New York, n° 20-02593.

Reportage de Jonathan Stempel à New York Montage par Marguerita Choy

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