6 dépenses de soins de santé que l’assurance-maladie ne paiera pas | Assurance-maladie

Environ 56 millions d’Américains comptent sur Medicare pour couvrir les frais de leurs visites chez le médecin, leurs hospitalisations et leurs médicaments sur ordonnance. Mais comme la plupart des formes d’assurance maladie, le programme ne couvrira pas tout. Les services que Medicare n’aidera pas à payer sont souvent une surprise et peuvent laisser les gens avec des factures médicales lourdes.

Voici six services que Medicare ne couvre pas entièrement.

Soins de longue durée en foyer de soins

« Les gens supposent en quelque sorte que si vous avez Medicare, il sera couvert », explique Keith Lind, conseiller principal en politique stratégique au Public Policy Institute de l’AARP.

En fait, Lind dit que ses recherches montrent qu’environ la moitié de tous les coûts de Medicare sont payés par les bénéficiaires de leur propre poche – et une grande partie est destinée aux soins de longue durée. L’assurance-maladie paiera certains soins à court terme en maison de retraite, mais seulement jusqu’à 100 jours après une hospitalisation de trois jours.

Mais attention : une pratique courante consiste à hospitaliser les patients pendant plusieurs nuits dans ce qu’on appelle une unité d’observation, ce qui est considéré comme des soins ambulatoires. À moins que vous ne soyez admis en tant que patient hospitalisé, vous ne serez pas admissible aux soins nécessaires en maison de retraite après votre séjour à l’hôpital.

« Le piège pour ceux qui ne le savent pas, c’est qu’il faut une hospitalisation de trois jours pour se rendre dans un établissement de soins infirmiers qualifié », explique Lind. « Les gens en observation sont surpris de ne pas être couverts. »

Une fois admis à l’hôpital, il est important de confirmer directement avec votre équipe de soins médicaux que vous êtes pris en charge en tant que patient hospitalisé, plutôt que sous observation.

L’assurance-maladie traditionnelle ne couvre pas le coût des soins dentaires de routine, y compris les nettoyages dentaires, les examens oraux, les obturations et les extractions. Les lunettes et les lentilles cornéennes ne sont pas non plus couvertes.

Cependant, l’assurance-maladie aidera à payer certains services, à condition qu’ils soient considérés comme médicalement nécessaires. Par exemple, la chirurgie de la cataracte et une paire de lunettes après la procédure sont couvertes, bien que vous deviez payer 20 % du coût, y compris une franchise de la partie B.

Et, selon David A. Lipschutz, avocat principal des politiques au Center for Medicare Advocacy, il existe des critères étroits qui permettent une couverture des soins dentaires dans les cas extrêmes. Une infection grave de la bouche ou un trouble de la mâchoire nécessitant une hospitalisation, par exemple en raison d’un diagnostic de cancer, peut être couvert par Medicare.

De nombreux plans Medicare Advantage, qui sont des polices Medicare administrées par des assureurs privés, peuvent offrir des avantages pour aider à couvrir le coût des soins dentaires et oculaires de routine.

Mais Lipschutz prévient que ces avantages supplémentaires, bien qu’agréables à avoir, ont tendance à être assez limités. Pour cette raison, assurez-vous de garder à l’esprit vos besoins plus larges en matière de soins de santé et de considérer tous les coûts avant de choisir Medicare Advantage par rapport à Medicare traditionnel.

Avec l’assurance-maladie traditionnelle, vous pouvez obtenir une couverture pour le traitement si vous êtes hospitalisé ou si vous avez besoin de consulter un médecin pendant que vous êtes loin de chez vous aux États-Unis. Les personnes couvertes par les politiques de Medicare Advantage, cependant, ont généralement besoin de consulter des médecins au sein du réseau de leur régime pour Couverture complète. Si votre plan est une organisation de fournisseur privilégié, ou PPO, vous pouvez obtenir de l’aide de votre assureur pour payer des services en dehors de son réseau de fournisseurs, bien qu’à un tarif inférieur. Si votre plan est un HMO, cependant, vous pourriez être à la charge de la totalité de la facture, car ces politiques ne paient généralement pas pour les soins dispensés par des prestataires de soins de santé qui ne participent pas au réseau.

Lorsqu’il s’agit de voyager à l’étranger, Medicare couvre rarement le coût des services médicaux, sauf dans des circonstances spéciales au Canada ou pour les soins dispensés sur un bateau de croisière dans les six heures d’un port américain.

De nombreux plans Medigap, une assurance complémentaire qui aide à couvrir le coût des soins que Medicare ne prend pas en charge, paieront 80% des frais facturés pour les soins d’urgence jugés médicalement nécessaires et délivrés dans les deux premiers mois d’un voyage en dehors des États-Unis. vous devrez d’abord payer une franchise annuelle de 250 $. Il existe également une limite à vie de 50 000 $ pour les soins d’urgence en cas de voyage à l’étranger.

« Certains régimes Medicare Advantage offrent une couverture à l’étranger, mais vous devez la rechercher spécifiquement », explique Lind.

Et parfois, les plans Medicare Advantage offrent une couverture mondiale en cas d’urgence, mais tous les plans n’offrent pas les mêmes services supplémentaires ou ne définissent pas l’urgence de la même manière.

Medicare couvrira le coût des examens auditifs diagnostiques, à condition qu’ils soient prescrits par votre médecin pour déterminer si un traitement médical est nécessaire. Le programme paiera également les implants cochléaires pour réparer les dommages à l’oreille interne.

Mais Medicare ne couvre pas les examens auditifs de routine, les appareils auditifs ou les examens d’ajustement des appareils auditifs, qui peuvent être assez coûteux lorsque vous les payez de votre poche.

« Le séjour des patients hospitalisés est couvert pendant les états les plus aigus lorsque les complications médicales sont plus probables », explique Lind.

Une limite de cinq jours sur les soins hospitaliers pour l’alcoolisme et la toxicomanie peut être prolongée en fonction de l’état du patient. Généralement, entre 16 et 19 jours de services de réadaptation sont couverts.

Mais comme de plus en plus de personnes demandent de l’aide à la suite d’une épidémie de dépendance aux opioïdes qui a ravagé de nombreuses communautés à travers le pays, Medicare ne couvre dans la plupart des cas pas le coût de la méthadone, un médicament couramment utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes.

« L’assurance-maladie ne couvrira pas la méthadone pour la dépendance aux opioïdes, seulement pour certains traitements de la douleur », a déclaré Lipschutz.

Médecine alternative ou cosmétique

Les traitements alternatifs tels que l’acupuncture ou la chiropratique ne sont généralement pas couverts par l’assurance-maladie. Les soins chiropratiques ne sont couverts que dans les cas où un chiropraticien agréé manipule manuellement la colonne vertébrale pour corriger une condition qui provoque la luxation d’un ou de plusieurs os de la colonne vertébrale.