340B : De bonnes intentions nécessitant une réforme
C’est avec beaucoup d’intérêt que j’ai lu la défense du programme 340B par le représentant Henry Waxman récemment publié dans Avant-garde des affaires de santé. En tant que médecin dédié au service des populations vulnérables dans un hôpital du comté de Californie, je m’intéresse aux programmes visant à renforcer le filet de sécurité des soins de santé. En obligeant les sociétés pharmaceutiques à accorder une remise importante aux entités couvertes, dont la majorité sont des hôpitaux avec une part disproportionnée ou des désignations d’accès critique, le programme 340B visait à fournir un tampon financier aux institutions telles que celle où je travaille. Cependant, le programme 340B est devenu joué par les grandes entreprises pour augmenter leurs revenus. Il ne sert plus son intention initiale.
Le programme s’est développé rapidement parmi les hôpitaux qui desservent des populations de patients plus riches. Les hôpitaux 340B s’étendent dans des quartiers plus aisés, et ils sont conscients de la composition des payeurs lorsqu’ils se déplacent dans des zones avec moins de patients assurés publiquement. Les institutions 340B sont plus susceptibles d’éviter les comtés avec des niveaux de revenu inférieurs et plus de patients non assurés. Alors que le représentant Waxman soutient que ces revenus sont utilisés pour augmenter les gammes de services pour les patients à faible revenu, les preuves suggèrent que les hôpitaux 340B n’ont pas augmenté les soins pour les populations mal desservies ni augmenté leurs taux de soins non rémunérés. De nombreuses réformes pourraient préserver le financement du filet de sécurité tout en limitant les abus du système 340B.
Mon hôpital, qui a un mélange de payeurs hospitalisés de plus de 50% Medicaid, est un bénéficiaire prévu de 340B. Cependant, nous recevons le même rabais sur les médicaments qu’un hôpital privé qui respecte le seuil de part disproportionnée de 11,75 %. Une étude réalisée par Karen Mulligan et ses collègues montre que les hôpitaux présentent un comportement stratégique pour atteindre ce seuil. Ils ont constaté qu’un nombre plus important que prévu d’hôpitaux traitent ce strict minimum de patients à faible revenu, mais pas plus. En outre, les hôpitaux qui ne sont pas éligibles au programme 340B, quelle que soit leur part disproportionnée, tels que les institutions détenues par des investisseurs, ne présentent pas ce grand groupe traitant 11,75 % de personnes à faible revenu. Il est vrai que ces hôpitaux 340B fournissent des services communautaires précieux, mais ils sont déjà récompensés pour cela par le statut d’organisme à but non lucratif, les exonérant d’une charge fiscale autrement importante.
Il ne s’agit pas d’interfinancement. Ce sont des institutions exonérées d’impôt qui jouent avec une réglementation bien intentionnée pour des revenus supplémentaires.
Si les hôpitaux ruraux et à faible revenu ont besoin de subventions supplémentaires pour rester à flot, cela devrait être débattu au Congrès. Cela se produit maintenant alors que les hôpitaux font pression pour une autre désignation «hôpital essentiel».
Outre le 340B, il existe de nombreuses subventions pour les hôpitaux ruraux et à faible revenu, en particulier ceux qui ont des désignations d’hôpital à partage disproportionné (DSH) et d’hôpital à accès critique (CAH). Au niveau fédéral, des programmes tels que les paiements DSH et Medicare Low-Volume Hospital Adjustment fournissent un soutien immense aux hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité à travers le pays. La loi sur les soins abordables prévoyait des subventions pour les hôpitaux DSH par le biais de Medicaid et de Medicare. L’Office fédéral de la politique de santé rurale accorde des subventions. Il existe également de nombreux programmes à l’échelle de l’État pour ces hôpitaux, notamment des subventions pour les investissements en capital ou les coûts de fonctionnement, des paiements supplémentaires de Medicaid, des subventions pour les soins d’urgence et de nombreux autres prêts ou subventions de l’État.
Les CAH reçoivent déjà un financement favorable des Centers for Medicare et Medicaid Services, ce qui leur permet d’être payés sur les coûts déclarés plutôt que sur les systèmes de paiement prospectifs traditionnels. De plus, le programme d’incitation Medicare peut couvrir jusqu’à 75 % de certaines dépenses liées aux investissements technologiques qui correspondent à des priorités telles que le renforcement de la sécurité des patients. Enfin, les subventions de connectivité des soins de santé en milieu rural fournissent des fonds de démarrage pour des initiatives de télésanté et des projets d’accès à Internet visant à accroître l’accès aux soins de santé en milieu rural.
Il est trompeur d’affirmer que le programme 340B est sans frais pour les contribuables. En revendant les médicaments à prix réduit aux bénéficiaires de Medicare (qui est tenu de rembourser 6 % du prix de vente moyen, quel que soit le coût d’acquisition), les hôpitaux reçoivent des millions de dollars de revenus directement des contribuables. De plus, les 50 milliards de dollars de remises annuelles sur les médicaments accordées par le programme sont compensées par des prix catalogue plus élevés sur les produits pharmaceutiques. En donnant un avantage concurrentiel aux grandes corporations hospitalières, le programme 340B augmente la consolidation des soins de santé, ce qui augmente les prix, impactant directement les contribuables par l’augmentation de leurs primes d’assurance. Comme mentionné précédemment, ces institutions 340B bénéficient également déjà de généreux allégements fiscaux via leur statut à but non lucratif et en transférant les revenus des fabricants de médicaments à but lucratif qui paient des impôts vers des hôpitaux à but non lucratif exonérés d’impôt, le programme prive les gouvernements fédéral et étatique de recettes fiscales.
Des réformes simples peuvent améliorer l’équité et maintenir l’intention du programme 340B. Comme les contribuables financent à la fois directement et indirectement le programme, la transparence est nécessaire. Des méthodes comptables simples doivent montrer où les médicaments 340B sont revendus et combien d’argent les hôpitaux gagnent grâce au programme. Les hôpitaux devraient publier des données sur le statut d’assurance des patients qui reçoivent des ordonnances 340B. Les données institutionnelles sur les médicaments achetés, la quantité et le lieu où ces médicaments sont ensuite revendus (tout en garantissant la confidentialité des patients) doivent être mises à la disposition du public par l’intermédiaire de la Health Resources and Services Administration (HRSA). Cette liste doit également être maintenue avec une liste des médicaments d’un établissement achetés dans le cadre du programme de remise Medicaid, en veillant à l’absence de remises en double. Si le programme n’aide vraiment que les patients à faible revenu, ces hôpitaux devraient accueillir un mécanisme d’application garantissant que les revenus sont consacrés aux services destinés à ces patients. La transparence et les données accessibles au public ne feront que renforcer l’argument selon lequel le 340B aide principalement les populations de patients vulnérables.
Les hôpitaux qui desservent des patients à faible revenu devraient également accueillir favorablement les méthodes qui limiteraient l’abus du programme par les hôpitaux et leurs cliniques satellites dans les zones plus riches. Garder le stock de médicaments 340B suivi séparément, comme suggéré ci-dessus, aidera également à garantir que la remise 340B n’est pas accordée à un patient inéligible. Le HRSA devrait également suivre les pharmacies contractuelles éligibles et signaler si les remises sont répercutées sur les patients éligibles. En outre, les hôpitaux qui desservent davantage de patients à faible revenu pourraient recevoir une plus grande aide en rendant la remise proportionnelle aux dépenses totales des patients Medicaid/caritatifs. Enfin, il pourrait être envisagé d’abolir le programme et de simplement transférer les fonds dans l’un des nombreux autres programmes d’aide mentionnés ci-dessus.
En tant que personne qui a consacré ma carrière à travailler dans un système hospitalier de filet de sécurité, je veux préserver l’intention du programme 340B. Les populations de patients vulnérables ont besoin d’une assistance en matière de filet de sécurité au-delà de ce que le programme offre actuellement. Sans nuire à l’intention initiale du programme 340B, les simples changements mentionnés ci-dessus renforceraient les soins du filet de sécurité pour l’avenir.
Note de l’auteur
L’auteur reçoit des subventions de l’Institut Mercatus de l’Université George Mason pour des recherches sur Medicaid et l’accès aux soins. Il a reçu un financement de recherche de DuPuy Synthes pour une étude sur l’instrumentation vertébrale. Il est également consultant rémunéré en neurotraumatologie pour la Ligue nationale de football.