Utiliser le programme d’épargne partagée de Medicare pour innover le paiement des soins primaires

Les pratiques de soins primaires fournissent la plupart des services de santé mentale que les patients reçoivent, à la place ou en collaboration avec des spécialistes de la santé mentale. Ils sont également la source la plus courante de services préventifs, de coordination des soins et de partenariat avec d’autres secteurs en dehors des soins de santé, tels que les services sociaux, qui sont nécessaires pour atteindre l’équité en santé. Les États-Unis sous-financent largement les soins primaires et limitent le paiement à un ensemble restreint de services qui ne reflètent pas les besoins des patients et ne correspondent pas au fonctionnement des pratiques de soins primaires performantes.

Nous proposons une refonte radicale du paiement de Medicare pour les fonctions de soins primaires actuelles et nouvelles et des niveaux de paiement accrus. Nous ne pouvons plus nous permettre d’attendre que des programmes pilotes génèrent des changements à grande échelle. Une décennie d’expérimentation avec des maisons médicales et des modèles de paiement basés sur la valeur ouvre la voie à des solutions permanentes, capturées dans les récentes recommandations des Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine.

La plateforme Medicare la plus puissante pour l’innovation en matière de paiement

Une approche audacieuse pour améliorer la santé mentale et lutter contre les inégalités à grande échelle se concentrerait sur le paiement des soins primaires dans le programme d’épargne partagée de Medicare (MSSP). Cela fournirait un châssis solide sur lequel intégrer à terme plusieurs innovations de paiement dans le programme phare de paiement basé sur la valeur de Medicare.

Le MSSP, qui offre aux organisations de soins responsables (ACO) des récompenses financières pour fournir des soins de haute qualité et contenir les dépenses totales, est un programme permanent qui touche 11 millions de bénéficiaires de Medicare, avec des flexibilités réglementaires permettant explicitement aux Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) de apporter des modifications aux structures de paiement et renoncer à d’autres exigences existantes de Medicare. Les ACO les plus performants ont été construits sur une base solide de soins primaires. Les responsables de CMS se sont engagés à utiliser le MSSP pour synthétiser et amplifier les fonctionnalités réussies de plusieurs programmes de paiement basés sur la valeur. Ces facteurs font du MSSP un puissant véhicule pour repenser le paiement des soins primaires en mettant l’accent sur l’amélioration de la santé.

Utiliser le paiement hybride basé sur la population et le paiement à l’acte pour rajeunir les soins primaires

Nous envisageons une option de paiement volontaire disponible pour les ACO du MSSP, structurée comme un hybride de paiements basés sur la population (PBP) et de rémunération à l’acte. Les PBP prendraient la forme d’un montant mensuel par bénéficiaire et représenteraient la majeure partie du paiement d’un fournisseur. Les PBP donneraient aux cabinets la flexibilité d’optimiser la combinaison de services rémunérés qu’ils offrent actuellement et de soutenir diverses activités que les cabinets effectuent mais ne sont pas rémunérés pour l’instant, comme les soins en équipe, les courriels et les appels téléphoniques. Les services souhaitables fournis par une minorité de cabinets, tels que les visites à l’hôpital et les services essentiels à la santé qu’il est important que tous les patients reçoivent, tels que les vaccinations, continueraient d’être entièrement payés à l’acte pour encourager leur prestation.

Nous reconnaissons que passer entièrement à des PBP par bénéficiaire et par mois risque d’éliminer les paiements incitatifs à l’acte qui permettent aux pratiques d’effectuer des visites au cabinet le cas échéant et de soumettre les données de rencontre précises dont CMS a besoin pour l’attribution des patients. Par conséquent, nous proposons de diviser le paiement pour les visites de bureau individuelles, avec la plus grande partie dans le cadre du PBP et le reste sous forme de paiement par visite à un niveau de code unique pour toutes les visites. Le modèle des soins primaires d’abord a été le premier à utiliser un code de visite en cabinet unique. Cette proposition s’appuie sur ce concept, mais avec des améliorations méthodologiques telles que l’inclusion de services de télésanté, conçus pour promouvoir l’équité et les soins primaires intégratifs. Le paiement de la visite au bureau devrait se rapprocher des coûts marginaux des pratiques consistant à fournir une visite supplémentaire pour neutraliser les incitations actuelles à augmenter les bénéfices en augmentant le volume. La pièce 1 résume la structure de paiement proposée.

Pièce 1 : Résumé du paiement hybride proposé pour les cabinets de soins primaires dans le cadre du programme d’épargne partagée de Medicare

Source : analyse des auteurs.

Les niveaux de paiement pour la partie PBP doivent refléter des augmentations significatives par rapport aux prix historiques des services concernés, afin de rémunérer adéquatement les prestataires de soins primaires et leur permettre d’investir le temps nécessaire pour répondre aux besoins sociaux et de santé mentale des patients. Les données sur le pourcentage de la journée de travail typique d’un fournisseur consacré à des activités non rémunérées, l’héritage bien documenté de la sous-évaluation relative des services de soins primaires dans le barème des honoraires des médecins de Medicare (MPFS) et les attentes croissantes concernant les soins primaires suggèrent que cette augmentation devrait être d’au moins 30 pour cent.

Les principaux ajustements tiennent compte de la complexité des patients et des économies de soutien

Le CMS devrait ajuster les PBP en fonction de la complexité du patient en utilisant une méthode spécifique aux soins primaires, en se concentrant sur la variation des dépenses en soins primaires plutôt que sur les coûts totaux des soins. Les coûts d’hospitalisation, de soins post-aigus et d’autres services non inclus dans le PBP doivent être exclus. Les montants du PBP doivent également être ajustés en fonction du statut socio-économique des bénéficiaires, à l’instar des ajustements proposés dans le modèle ACO REACH.

L’ACO est responsable des coûts totaux des soins et assumerait la responsabilité d’un petit nombre de paramètres de qualité pour se prémunir contre l’affaiblissement des soins. Ces mesures mettraient l’accent sur la santé mentale, l’équité et les éléments de l’expérience des patients particulièrement importants aujourd’hui, comme la confiance des patients envers leur fournisseur et la coordination efficace des soins.

Étant donné que certains services peuvent être « invisibles » pour les patients, tels que les cabinets qui s’adressent aux agences de services sociaux pour les patients ayant des besoins complexes, nous suggérons d’utiliser le pouvoir de dérogation du MSSP pour supprimer le partage des coûts du patient pour le PBP. Les bénéficiaires auraient du mal à comprendre les frais mensuels supplémentaires pour des services dont ils n’étaient pas au courant.

L’augmentation des paiements par rapport aux niveaux historiques et la renonciation au partage des coûts entraîneraient une augmentation des dépenses, et l’autorité du MSSP exige que tout nouvel accord de paiement soit budgétairement neutre. Une solution serait d’offrir initialement un paiement hybride uniquement aux ACO qui assument un double risque, c’est-à-dire qui acceptent de partager les pertes ainsi que les gains avec CMS, car ces ACO devraient générer des réductions de dépenses totales suffisantes pour couvrir les coûts de paiements de soins primaires supplémentaires avant qu’ils ne puissent se qualifier pour recevoir des économies partagées. Une alternative serait d’offrir un paiement hybride à tous les ACO, mais uniquement de concilier et d’exiger le remboursement de tout dépassement après au moins trois ans de performance. Cela donnerait aux ACO le temps de générer des économies pour couvrir l’augmentation des dépenses.

En supposant que les PBP soient supérieurs de 30 % aux niveaux historiques et que les services de soins primaires représentent actuellement moins de 3 % des dépenses de Medicare, les paiements supplémentaires équivaudraient à peu près à seulement 1 % de l’objectif financier total attendu d’un ACO. La valeur de la renonciation au partage des coûts serait moindre. Bien que les dépenses supplémentaires ne soient pas négligeables, nous pensons qu’il s’agit d’un niveau de responsabilité accru que de nombreux ACO seraient prêts à assumer pour avoir l’opportunité de recruter davantage de prestataires de soins primaires en offrant des paiements plus élevés et des investissements dans les infrastructures pour les aider à améliorer la situation des patients. santé.

Concentrez-vous sur les médecins indépendants pour stimuler une dynamique de marché plus saine

Alors que tous les ACO pourraient bénéficier d’un paiement hybride, CMS ne devrait initialement l’offrir qu’aux ACO composés de cabinets indépendants – ceux qui ne sont pas employés par ou sous contrat avec des hôpitaux dans des réseaux cliniquement intégrés. Cibler les ACO avec des cabinets indépendants aurait pour effet souhaitable d’inciter les cabinets à rester indépendants, ce qui freinerait la consolidation verticale du marché qui a contribué à la hausse des prix des soins de santé. Cela donnerait également aux pratiques en difficulté financière une alternative à l’acquisition par des sociétés de capital-investissement ou des systèmes de santé. Les ACO dirigés par des médecins ont également affiché de meilleures performances en matière d’économies, en moyenne, que les ACO qui incluent des hôpitaux. Favoriser initialement les ACO dirigés par des médecins pourrait également encourager davantage de cabinets à rejoindre ou à former de nouveaux ACO et à accroître la participation du MSSP.

Ne limitez pas l’innovation en matière de paiement des soins primaires à ce qui pourrait générer des économies à court terme

Historiquement, CMS a adopté des innovations permanentes de rémunération à l’acte pour les soins primaires par le biais du MPFS et a testé des approches basées sur la population et à domicile par le biais du Centre d’innovation. Cela a généré des leçons importantes, telles que la valeur des paiements d’infrastructure initiaux et l’apprentissage entre pairs, mais pas d’économies, peut-être parce que le paiement de base aux cliniciens est resté rémunéré à l’acte. En outre, les modèles de centres d’innovation qui investissent davantage dans les soins primaires sont mis au défi de générer des économies à court terme sur l’assurance-maladie qui les qualifieraient pour une mise à l’échelle, et ceux qui ne le font pas et/ou offrent de petits montants de PBP ne sont pas de véritables tests de paiements hybrides lourds en PBP.

CMS a récemment annoncé son intention d’étendre le modèle d’investissement ACO afin d’offrir des paiements initiaux pour l’infrastructure de gestion des soins et d’élargir les types d’ACO qui seraient éligibles. Le Centre d’innovation a annoncé le modèle ACO REACH qui met l’accent sur les PBP et pourrait planifier d’autres modèles de soins primaires. L’utilisation du MSSP pour innover le paiement des soins primaires à grande échelle compléterait ces stratégies et entraînerait d’importants changements du marché vers une meilleure santé de la population.

Note de l’auteur

Ce travail a été financé par une subvention du Fonds du Commonwealth. Sean Cavanaugh est cadre chez Aledade, Inc., qui soutient les pratiques de soins primaires indépendantes en tant qu’organisations de soins responsables.