Un appel à mesurer le fardeau des maladies bucco-dentaires dans les foyers de soins

La santé bucco-dentaire est essentielle pour vieillir en bonne santé, mais une « épidémie silencieuse de maladies bucco-dentaires » pèse de manière disproportionnée sur les personnes âgées résidant dans des établissements de soins de longue durée. L’accès aux soins dentaires dans ces milieux est quasi inexistant. Alors que la nation vieillit rapidement, cela menace de créer une crise de santé publique. D’ici 2030, un adulte sur cinq aura plus de 65 ans et environ 1,9 million, contre 1,3 million en 2015, auront besoin de soins en maison de retraite.

Pour élaborer des politiques concrètes favorisant des soins dentaires fondés sur la valeur, nous devons comprendre l’ampleur du fardeau des maladies bucco-dentaires qui touche cette population. Cependant, la plupart des sources de données nationales et étatiques présentent des limites considérables quant à la quantification des maladies dentaires chez les personnes âgées institutionnalisées.

Ce que nous savons de la santé bucco-dentaire des personnes âgées

Un chiffre stupéfiant de 20 % de tous les adultes de plus de 65 ans ont des caries non traitées, 20 % de plus ont perdu toutes leurs dents et 68 % ont une maladie des gencives. Près de 40 pour cent n’ont pas pu accéder aux soins dentaires au cours de l’année écoulée. Les personnes noires, hispaniques ou à faible revenu sont moins susceptibles d’avoir une assurance dentaire et plus susceptibles d’être touchées par des maladies dentaires, buccales et craniofaciales, notamment des caries non traitées et la perte de dents.

Pendant le COVID-19, ces chiffres sinistres se sont probablement encore aggravés. De nombreuses personnes âgées (en particulier celles qui résident dans des établissements de soins de longue durée) n’ont pas pu consulter un dentiste en raison de la pandémie. Il est également important de noter que ces statistiques ne sont pas spécifiques aux personnes âgées institutionnalisées, qui font face à une multitude d’obstacles pour accéder aux services dentaires, de sorte qu’elles sous-estiment probablement le véritable fardeau de la maladie dans cette population. La complexité médicale, les troubles cognitifs, la xérostomie, le transport, la mobilité, la dépendance aux soignants, le statut socio-économique, l’assurance dentaire et l’âgisme, ainsi que des facteurs au niveau des prestataires, notamment le manque de formation en gériatrie et la volonté d’accepter un faible remboursement de Medicaid, aggravent tous l’incapacité à recevoir des soins dentaires complets. se soucier.

Les maladies bucco-dentaires non traitées ont de graves conséquences sur le vieillissement en bonne santé. La santé dentaire est intimement liée à la santé systémique et à la qualité de vie. De plus en plus de preuves montrent des liens solides avec le diabète, les maladies cardiovasculaires, la maladie d’Alzheimer et la pneumonie par aspiration. Les cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx sont principalement diagnostiqués chez les personnes âgées, et la prévalence de ces cancers est en augmentation dans cette population. Des problèmes tels que la perte de dents, des prothèses dentaires mal ajustées et des douleurs dentaires entravent une bonne nutrition et entraînent des troubles de la parole, une altération de l’apparence, une diminution de l’estime de soi et même limitent les capacités cognitives et fonctionnelles. Celles-ci peuvent aggraver l’isolement social et la solitude, déjà des risques pour la santé publique chez les résidents des maisons de retraite.

Limites des sources de données actuelles

Données au niveau national

Les données accessibles au public sur les personnes âgées vivant dans la communauté sont facilement disponibles mais ne peuvent pas être généralisées à leurs pairs qui résident dans des maisons de soins infirmiers. L’Enquête nationale sur l’examen de la santé et de la nutrition contient une composante spécifique sur la santé bucco-dentaire englobant des questions d’enquête et un examen physique. Des variables détaillées de la santé bucco-dentaire, à la fois rapportées subjectivement par les participants et mesurées objectivement par les examinateurs, fournissent d’excellentes mesures du fardeau de la maladie. L’enquête par panel sur les dépenses médicales comporte également une section sur les soins dentaires, contenant des informations détaillées sur les honoraires et le paiement des soins dentaires. Enfin, l’Enquête nationale par entrevue sur la santé et l’Enquête de surveillance des facteurs de risque comportementaux évaluent plusieurs variables pertinentes, y compris la dernière visite chez le dentiste des répondants.

Alors que d’autres ensembles de données se concentrent sur les personnes âgées institutionnalisées, la plupart d’entre eux ne mesurent pas les variables spécifiques aux soins dentaires. Même s’ils le font, ils n’atteignent pas le niveau de détail des enquêtes décrites ci-dessus qui recueillent des données sur les personnes âgées vivant dans la communauté. L’évaluation des consommateurs des fournisseurs de soins de santé et des systèmes d’enquêtes sur les foyers de soins et l’enquête nationale sur les tendances en matière de santé et de vieillissement n’évaluent pas la santé bucco-dentaire. Parmi les autres enquêtes qui contiennent une question liée aux soins dentaires, il y a des mises en garde : par exemple, l’Étude nationale sur les soins post-actifs et de longue durée pose des questions sur la prestation de services dentaires, mais le taux de non-réponse est élevé.

Cependant, il existe deux autres sources de données contenant des informations supplémentaires : l’Enquête sur la santé et la retraite (HRS) et l’Ensemble minimal de données (MDS). Le HRS est une enquête par panel longitudinale représentative des personnes âgées américaines, y compris celles des maisons de retraite. Il comporte de multiples questions relatives à l’état et à l’utilisation des soins dentaires : état de l’édentement ; dernière visite dentaire; le statut de l’assurance dentaire, le nom du régime et la couverture ; et les débours. Bien que ces questions soient trop directes pour évaluer de manière exhaustive la qualité des traitements dentaires et le fardeau des maladies bucco-dentaires, elles offrent une possibilité de mesure initiale.

Le MDS mandaté par le gouvernement fédéral semble être une source de données prometteuse, car il vise à fournir une vue complète de la santé et de l’état fonctionnel des résidents. Il doit être rempli pour les résidents des établissements de soins infirmiers à l’admission, périodiquement et à la sortie. Une section entière (Section L) se rapporte à l’état bucco-dentaire et traite des éléments suivants : prothèse dentaire cassée ou mal ajustée, absence de dents naturelles ou de fragments de dents, tissu buccal anormal, cavité ou dents naturelles cassées, gencives enflammées ou saignantes ou dents naturelles mobiles, inconfort de la difficulté à mâcher et incapacité d’examiner le résident. Historiquement, cependant, le MDS a gravement sous-estimé la prévalence des problèmes de santé bucco-dentaire chez les résidents et est essentiellement un instrument non fonctionnel en ce qui concerne les mesures dentaires. Malgré les exigences fédérales de collecter ces données dans les deux premières semaines suivant l’admission, cela se fait rarement. L’évaluation est souvent effectuée par des infirmières qui manquent de formation sur les mesures de l’état de santé bucco-dentaire et qui ont des responsabilités concurrentes. Les preuves continuent de soutenir des écarts extrêmes entre les données de santé bucco-dentaire du MDS et les évaluations d’hygiène bucco-dentaire.

Données au niveau de l’État

L’enquête de dépistage de base des personnes âgées (BSS), élaborée par l’Association of State and Territorial Dental Directors en 1999, évalue un échantillon représentatif de sites de repas collectifs et/ou d’établissements de soins de longue durée pour évaluer les maladies dentaires parmi la population cible des « personnes vulnérables ». adultes plus âgés. Les indicateurs recommandés sont les suivants : prothèses dentaires et utilisation de prothèses dentaires, nombre de dents naturelles, caries non traitées, fragments de racine, besoin de soins parodontaux, lésions suspectes des tissus mous et urgence du besoin de soins dentaires (y compris la douleur signalée). Certains États choisissent également d’inclure des mesures supplémentaires : contacts occlusaux postérieurs fonctionnels, débris buccaux importants, inflammation gingivale grave, mobilité dentaire évidente et sécheresse buccale grave. Enfin, un questionnaire supplémentaire facultatif traite de la santé bucco-dentaire autodéclarée, de l’assurance dentaire, de la fréquence des visites chez le dentiste, de l’accès aux soins dentaires, de la bouche sèche et d’un dépistage du cancer de la bouche.

Malheureusement, étant donné que les États individuels sont responsables de la mise en œuvre des enquêtes, il existe une grande variation dans les indicateurs BSS sélectionnés, la conception de l’échantillonnage et les méthodes de collecte de données. Et parce que les États sont responsables de trouver des sources de financement pour supporter le coût de l’enquête, les obstacles financiers restent une limitation majeure. Il est difficile d’obtenir la participation d’un échantillon représentatif d’établissements. De plus, puisque les enquêtes sont spécifiques à une année particulière, elles fournissent souvent un instantané plutôt qu’une vue longitudinale de la population au fil du temps. Depuis 2005, environ la moitié des États ont réalisé un BSS pour les personnes âgées, et plusieurs de ces États ont réalisé deux enquêtes. Enfin, les données sont publiées sous différentes formes selon les états. Des mesures agrégées sont fréquemment utilisées et l’accès aux données brutes est limité.

Il existe d’autres sources potentielles, telles que les données sur les réclamations, les données des services d’urgence, les dossiers de santé électroniques intégrés et les dossiers des cabinets dentaires. Par exemple, un cabinet dentaire de groupe à but non lucratif du Minnesota, Apple Tree Dental (ATD), gère une base de données longitudinale unique comprenant plus de 46 000 résidents d’établissements de soins infirmiers. Malheureusement, il y a des limites à la généralisabilité avec ces sources de données.

Implications politiques des données de qualité de référence

Mesurer le fardeau des maladies bucco-dentaires est essentiel pour comprendre l’ampleur de ce problème de santé publique qui s’aggrave et faire avancer une politique équitable et efficace. Alors que les prestataires de soins dentaires qui travaillent dans les maisons de retraite comprennent l’étendue et les implications de cette épidémie silencieuse, les décideurs politiques n’ont aucune mesure objective à laquelle se référer pour saisir la gravité des maladies dentaires. Cette preuve est nécessaire pour soutenir des actions telles que la mise en œuvre d’une prestation dentaire universelle et entièrement intégrée de Medicare ; l’expansion de la main-d’œuvre des fournisseurs de soins dentaires, par exemple, par le biais des thérapeutes dentaires ; financer la formation en gériatrie pour les fournisseurs de soins dentaires; et l’expansion de la pratique interprofessionnelle. Si la mesure de base est quantifiée, cela permet également une évaluation future de ces programmes et politiques.

Les données de base sont en outre essentielles pour établir des mesures de qualité, un élément essentiel des mécanismes de paiement axés sur la qualité, des soins fondés sur la valeur et de la coordination des soins multidisciplinaires, qui sont toutes des stratégies pour réduire les ballonnements dans le système de santé américain. Le diagnostic dentaire avant le traitement est essentiel pour certaines mesures validées, par exemple, l’ensemble de normes de santé bucco-dentaire pour adultes, et en contextualise d’autres telles que les mesures de la qualité dentaire et la stabilité de la santé bucco-dentaire.

Regarder vers l’avant

Nous savons que la mauvaise santé bucco-dentaire dans les maisons de soins infirmiers aux États-Unis est répandue et a des conséquences dévastatrices, mais la quantification est insaisissable. Pour commencer à résoudre ce problème, nous pouvons nous appuyer sur l’infrastructure existante sous la forme de données nationales et étatiques. Plusieurs ensembles de données, y compris le MDS et le BSS pour les personnes âgées, ont du potentiel une fois leurs limites résolues.

Pour améliorer la précision et l’utilité du MDS, une prochaine étape logique consiste à accroître l’éducation et la formation en matière de santé bucco-dentaire chez les infirmières et les travailleurs des soins directs. Les modèles fondés sur des données probantes, y compris le programme MOTIVATE basé dans le Maine, fournissent des exemples de la façon de mettre en œuvre efficacement des stratégies interprofessionnelles et collaboratives pour atteindre ces objectifs. La direction de MOTIVATE a développé des programmes de formation et des outils de collecte de données qui minimisent les efforts supplémentaires du personnel lors de l’obtention de ces données importantes. Le pilotage de programmes similaires à travers le pays améliorera la précision des mesures de santé bucco-dentaire du MDS et a le potentiel de réduire les maladies dentaires et leurs impacts sur la santé globale.

Le BSS pour les personnes âgées a démontré sa capacité à saisir le fardeau des maladies bucco-dentaires dans les maisons de soins infirmiers. Inciter les maisons de soins infirmiers à participer – et ne pas craindre les conséquences de la déclaration des besoins dentaires non satisfaits – est une prochaine étape clé, ainsi qu’un financement accru pour que les États saisissent ces données sur une base annuelle afin de faciliter l’analyse longitudinale. D’autres solutions créatives incluent la mise en œuvre d’une enquête sur la santé bucco-dentaire représentative à l’échelle nationale et l’augmentation des exigences de déclaration des codes de diagnostic dentaire calibrés, plutôt que des codes de procédure uniquement.

Note de l’auteur

Les auteurs reconnaissent le soutien de l’initiative HSDM pour intégrer la santé bucco-dentaire et la médecine et les contributions de Steffany Chamut, DDS, MPH, et David Grabowski, PhD. Elizabeth Alpert est membre invitée du conseil d’administration de la Massachusetts Dental Society (juin 2021-juin 2022).