Repenser la couverture dentaire « médicalement nécessaire » de Medicare
Depuis sa création en 1965, Medicare n’a fourni pratiquement aucune couverture pour les soins dentaires. En novembre 2022, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié les règles finales du barème des honoraires des médecins pour l’année civile 2023, qui comprenaient une nouvelle garantie pour couvrir les services dentaires « lorsque ce service fait partie intégrante du traitement de l’état de santé d’un bénéficiaire ». Bien que la CMS ait établi des lignes directrices sur ce qui sera inclus dans les premières années, ce terme non spécifique crée également un précédent pour élargir qui est éligible et quels soins sont couverts à l’avenir.
Couverture dentaire Medicare récemment étendue
Medicare Parts A et B commenceront à couvrir les traitements dentaires pour éliminer les infections buccales avant la greffe d’organe solide et certaines procédures cardiaques en 2023, et avant le traitement du cancer de la tête et du cou en 2024. CMS générera également un processus d’examen annuel pour la couverture d’autres soins dentaires médicalement nécessaires. D’autres patients pour lesquels les soins dentaires peuvent être un élément clé des résultats cliniques comprennent ceux à risque de stomatite (inflammation de la bouche) due à la chimiothérapie, les patients débutant un traitement par bisphosphonates pour l’ostéoporose, et même les patients atteints de diabète comorbide et de maladie parodontale. Actuellement, les bénéficiaires traditionnels de Medicare atteints de l’une de ces conditions peuvent s’attendre à payer de leur poche des soins dentaires ou une assurance dentaire complémentaire.
L’expansion du remboursement des soins dentaires pour ces maladies et d’autres entités pathologiques devrait profiter aux bénéficiaires médicalement complexes et accroître potentiellement l’équité dans les résultats de santé en réduisant le fardeau des coûts pour les patients pour recevoir des soins vitaux. Cependant, ces dispositions sont également une interprétation trop étroite de ce qui rend un service de soins de santé « nécessaire ».
Inégalités en matière de santé bucco-dentaire parmi les bénéficiaires de Medicare
Tout au long de la vie, le coût reste l’obstacle le plus fréquemment signalé à l’accès aux soins dentaires aux États-Unis. Les personnes âgées ont les taux d’assurance dentaire les plus bas de tous les groupes démographiques. Les bénéficiaires de Medicare avec une visite chez le dentiste dépensent en moyenne plus de 800 $ de leur poche chaque année pour leurs soins dentaires, et seulement 53 % voient un dentiste. Certains plans Medicare Advantage, qui couvrent près de la moitié des personnes inscrites à Medicare, peuvent offrir une couverture dentaire plus solide, mais les frais dentaires remboursables et les faibles taux d’utilisation sont comparables à ceux de Medicare traditionnel. Alors que Medicare exclut de la même manière les services de vision et d’audition de la couverture, ces services représentent des coûts nettement inférieurs à ceux des soins dentaires pour les bénéficiaires – un coût qui devrait encore diminuer avec la disposition récemment adoptée de la loi sur la réduction de l’inflation pour la vente d’appareils auditifs en vente libre. .
L’absence actuelle de prestations dentaires de Medicare n’affecte pas tous les bénéficiaires de la même manière. En plus d’avoir de plus grandes ressources financières pour payer de leur poche les soins dentaires ou l’assurance dentaire, les bénéficiaires à revenu élevé sont plus susceptibles d’avoir eu des prestations dentaires parrainées par l’employeur lorsqu’ils travaillaient et d’avoir accès à des soins dentaires tout au long de l’âge adulte, empêchant le développement de soins dentaires plus coûteux et plus coûteux. besoins dentaires douloureux chez les personnes âgées. Les bénéficiaires à faible revenu, ceux des zones rurales et les bénéficiaires de couleur sont plus susceptibles de manquer toutes leurs dents, d’avoir une maladie dentaire non traitée et de ne pas pouvoir accéder aux soins dentaires. Une expansion marginale de la couverture dentaire exclurait les millions de bénéficiaires qui ne seraient pas admissibles à des soins dentaires en raison d’un diagnostic médical mais qui ne peuvent néanmoins pas actuellement se permettre les soins dentaires nécessaires.
De plus, le programme Medicare engage toujours des frais liés aux soins dentaires. Medicare a payé 213 700 visites aux urgences pour des problèmes dentaires en 2018, à un coût de plus de 1 100 $ par visite. Les personnes âgées se présentant aux urgences avec des douleurs dentaires sont également plus susceptibles d’être admises ultérieurement à l’hôpital, et en 2013, 329 personnes âgées sont décédées alors qu’elles étaient admises pour des problèmes dentaires.
Même en supposant l’adoption la plus large possible d’une prestation dentaire médicalement nécessaire par le biais du processus d’examen annuel, cette politique ne couvrira qu’un sous-ensemble de procédures dentaires pour une petite proportion de la population globale de Medicare. Exiger un « lien inextricable » avec les résultats médicaux impose un fardeau de preuve élevé sur le mérite de tout service dentaire pour justifier son remboursement, en particulier lorsque les résultats des essais cliniques et des études quasi expérimentales de l’impact des soins dentaires sur la santé sont encore mitigés . Plus la population de bénéficiaires bénéficiant de la prestation est petite, moins les fournisseurs de soins dentaires sont incités à accepter le remboursement de Medicare, en particulier en dehors des soins tertiaires et des milieux universitaires. Une mauvaise répartition des dentistes acceptant l’assurance-maladie qui dispensent des soins pourrait aggraver plutôt qu’améliorer les inégalités.
Aller au-delà de la nécessité médicale
La couverture par Medicare des services de santé comportementale est un parallèle instructif. La loi de 2008 sur l’amélioration de l’assurance-maladie pour les patients et les prestataires a réduit le partage des coûts pour les soins de santé comportementale au même niveau requis pour les autres soins médicaux. Notamment, le libellé du projet de loi ne faisait aucune mention des traitements de santé comportementale «médicalement nécessaires», appelant plutôt à la fin des «taux de quote-part discriminatoires… pour les services psychiatriques». Fait intéressant, la parité des coûts de santé comportementale n’a pas entraîné une augmentation des visites de santé comportementale parmi les bénéficiaires de Medicare, mais a augmenté les taux de prescription de médicaments psychiatriques, ce qui suggère que la couverture a conduit à une augmentation du traitement par ceux qui n’en avaient pas les moyens auparavant, mais pas à une surutilisation des soins psychiatriques.
Il est important de noter que cette itération d’une expansion dentaire de Medicare intervient après des tentatives infructueuses répétées de promulguer une prestation dentaire Medicare plus complète par le biais d’une législation du Congrès ou de l’exécutif. En 2019 et 2021, la Chambre des représentants des États-Unis a adopté un projet de loi sur les prestations dentaires de Medicare, bien qu’il n’ait jamais été adopté par le Sénat américain. L’automne dernier, une première ébauche de la loi Build Back Better Act du président Joe Biden incluait la couverture dentaire de Medicare, mais elle a été supprimée en raison du recul de l’American Dental Association et des préoccupations budgétaires concernant son coût estimé à 238 milliards de dollars sur 10 ans.
L’expansion de la nécessité médicale, tout en affectant une part beaucoup plus petite des bénéficiaires de Medicare, présente des opportunités pour une intégration plus poussée de la dentisterie dans le cadre de Medicare. La proposition enchâsse fermement le remboursement des soins dentaires dans le cadre des parties A et B de Medicare avec d’autres services hospitaliers et ambulatoires, ce qui contrevient à la demande de l’American Dental Association d’une « partie T » distincte pour les soins dentaires. Cela facilitera également le développement de l’infrastructure CMS pour rembourser les soins dentaires, y compris le développement de mesures de qualité dentaire ou la définition des services dentaires dans l’échelle de valeur relative basée sur les ressources à travers laquelle tous les services ambulatoires sont financés. De tels efforts pourraient être considérés comme une rampe d’accès à la mise en œuvre d’une prestation dentaire Medicare plus étendue si le climat politique devient plus favorable.
Bien que ces changements soient prometteurs, la proposition actuelle doit être considérée comme une mesure palliative, et non comme la conclusion de la responsabilité de Medicare envers ceux qu’elle couvre. Car l’appel pour des soins dentaires médicalement nécessaires fait un de facto l’hypothèse que les soins dentaires eux-mêmes ne sont fondamentalement pas des soins médicaux.
La séparation entre la médecine et la dentisterie – dans les structures de financement, les systèmes de prestation et l’éducation – a une base dans l’histoire, et non dans un fait biologique ou clinique. Bien que digne de célébration pour les patients qui en bénéficieront, l’expansion limitée de la couverture dentaire de Medicare soulève des questions difficiles sur le rôle des soins dentaires et des soins de santé en général dans la vie des bénéficiaires. Est-il médicalement nécessaire pour une personne de pouvoir mastiquer ? Sourir? Pour être libéré de la douleur évitable ? Ces réponses peuvent dépendre de ce qui est actuellement politiquement faisable, plutôt que de ce qui est juste.