Réformer la rémunération directe et indirecte de la pharmacie dans le programme Medicare Part D

Récemment, la National Community Pharmacists Association (NCPA) a intenté une action en justice contre le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), affirmant que les frais de rémunération directe et indirecte (DIR) des pharmacies du programme Medicare Part D entraînent de petites dépenses indépendantes. pharmacies en faillite. Dans le procès, la NCPA conteste la définition actuelle du HHS des « prix négociés » et son autorisation pour que le remboursement de la pharmacie soit ajusté des mois après qu’un patient a payé le partage des coûts pour les médicaments sur la base du prix catalogue (sans tenir compte de l’ajustement du remboursement après le point de vente).

Plusieurs projets de loi du Congrès ont été déposés pour interdire aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) de percevoir le DIR des pharmacies. Ces législateurs ont proposé que le DIR de la pharmacie soit inclus dans le calcul du partage des coûts des patients du programme Medicare Part D au point de vente afin de réduire les frais remboursables pour les patients et de préserver la viabilité financière des pharmacies indépendantes. Dans cet article, nous discutons des implications de la pharmacie DIR dans le programme Medicare Part D sur les pharmacies ambulatoires (y compris les pharmacies de chaîne et les pharmacies indépendantes) et proposons plusieurs alternatives politiques qui atténueraient les inquiétudes concernant la pratique actuelle de la pharmacie DIR.

Qu’est-ce que la rémunération directe et indirecte de la pharmacie?

Dans le programme Medicare Part D, lorsqu’un bénéficiaire remplit ses ordonnances dans une pharmacie, plusieurs transactions monétaires se produisent au point de vente entre plusieurs entités privées. Un PBM, au nom de l’un des 996 plans de médicaments sur ordonnance (PDP) autonomes de Medicare, paie la pharmacie sur la base d’un taux négocié contractuellement entre la PBM et la pharmacie. Le PBM reçoit le tarif PBM-PDP négocié contractuellement (au point de vente) du PDP. Le patient paie à la pharmacie le montant de son partage des coûts (c’est-à-dire la quote-part plus la coassurance, le cas échéant) selon le tarif PBM-PDP déterminé contractuellement et la conception des prestations mise en œuvre par le PBM et le PDP. Au début de l’année, les tarifs sont déterminés au moyen d’un processus d’appel d’offres annuel au cours duquel les PDP estiment les revenus nécessaires pour fournir aux bénéficiaires la totalité de l’assurance-médicaments. Tout au long de l’année, le PDP soumet des enregistrements d’événements de médicaments sur ordonnance (PDE) aux Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et travaille avec CMS pour rapprocher les paiements en fonction de ses dépenses réelles, ce qui permet à CMS de récupérer certains fonds ou d’effectuer potentiellement des paiements supplémentaires à le PDP.

Après le point de vente, tout ajustement de frais ou de paiement entre le PBM/PDP/la pharmacie qui modifie le coût des médicaments couverts par la partie D est collectivement appelé rémunération directe et indirecte (DIR). Compte tenu de cette définition large, plusieurs types d’ajustements sont classés comme DIR, y compris les remises, les rabais, les coupons, les subventions ou d’autres concessions de prix des fabricants, des pharmacies ou des entités similaires. Dans le cas des DIR reçus des pharmacies (ci-après DIR des pharmacies), les PBM perçoivent les frais après-vente des pharmacies plusieurs mois après le point de vente, dont le montant est calculé en fonction d’indicateurs de performance incluant des éléments tels que l’observance du traitement, les taux de délivrance des médicaments génériques, les médicaments à haut risque chez les personnes âgées, le taux de conformité au formulaire ou d’autres mesures de qualité spécifiques au régime. CMS a constaté que le montant total de la pharmacie DIR a augmenté de 450 fois de 2010 à 2017.

Lorsque la coassurance est applicable, le partage des coûts des patients est basé sur le tarif PBM-pharmacie déterminé contractuellement au point de vente, à l’exclusion de tout ajustement après-vente. Le DIR de la pharmacie n’est pas pris en compte dans le calcul du partage des coûts des patients. Par conséquent, la pharmacie DIR ne profite pas financièrement aux patients.

Implications financières du DIR pour les pharmacies

Pharmacie DIR réduit potentiellement les revenus des pharmacies et ajoute une incertitude financière et des risques sur les pharmacies. Une plainte majeure des organisations de pharmacie ambulatoire se concentre sur les mesures basées sur les performances, affirmant que la communication PDP/PBM concernant les frais DIR dus manque de clarté, de cohérence et de transparence. Si le DIR de la pharmacie est collecté après le point de vente à la fin de l’année de manière agrégée plutôt qu’au niveau de la réclamation, la pharmacie peut avoir peu de capacité à revoir et corriger ses performances l’année suivante. De plus, les performances des pharmacies impliquent généralement une comparaison avec les performances des pharmacies homologues, mais les pharmacies ne connaissent pas le groupe de comparaison par rapport auquel elles sont mesurées. Les informations sur les performances des pharmacies sur ces paramètres ne sont pas accessibles au public, et les PBM ne divulguent pas ces informations aux pharmacies de leurs réseaux. Par conséquent, les pharmacies ne savent pas comment elles sont classées parmi leurs pairs ni quel DIR elles doivent budgétiser à la fin de l’année.

En 2018, lorsque le cadre réglementaire « Modernizing Part D and Medicare Advantage to Lower Drug Prices and Reduce Out-of-Pocket Expenses » a été proposé, CMS a fourni un « exemple de remboursement le plus bas possible » qui énumérait trois scénarios d’arrangements basés sur les performances entre PDP /PBM et pharmacies du réseau. Il y avait 1) récupérer 5 pour cent du total des paiements liés à la partie D à la pharmacie à la fin de l’année du contrat ; 2) ne récupérer aucun paiement pour les performances moyennes ; ou 3) fournir une prime égale à 1 pour cent du total des paiements à la pharmacie pour les performances élevées. Nous avons appliqué ces hypothèses, respectivement, aux dépenses totales en EDP disponibles dans le tableau de bord des dépenses de Medicare Part D et au DIR total estimé et par réclamation à l’échelle nationale de 2015 à 2019 (tableau 1). Au cours de cette période, les dépenses de la partie D ont augmenté de près de 50 milliards de dollars (37 %), tandis que les dépenses médianes par réclamation ont augmenté de 93 $ (52 %). Notamment, les dépenses en médicaments au 90e centile ont augmenté de 3 150 $ (137 %), ce qui peut créer un choc d’autocollant DIR pour les pharmacies dispensant des produits pharmaceutiques spécialisés à prix plus élevé. Les affirmations de la NCPA selon lesquelles une seule pharmacie rembourse « 100 000 $ par an » en DIR ne sont pas une hyperbole, car cela serait attendu pour une pharmacie avec un volume élevé de patients de la partie D de Medicare ou des patients de la partie D avec des médicaments très coûteux totalisant au moins 2 000 000 $ par an Recettes de la partie D.

Figure 1 : Rémunération directe et indirecte de Medicare Part D des pharmacies ambulatoires de 2015 à 2019 en pourcentage du chiffre d’affaires total

Source : Centers for Medicare and Medicaid Services Medicare Part D Drug Spending Dashboard and Data. Remarque : Le DIR de la pharmacie est estimé à 1 % et 5 % sur la base du rapport CMS de 2018 intitulé « Modernizing Part D and Medicare Advantage to Lower Drug Prices and Reduce Out-of-Pocket Expenses. »

Si le DIR est là pour rester, la vraie question est de savoir si les pharmacies peuvent compenser dans une certaine mesure leurs paiements DIR et rester financièrement viables. Quels types de remises sont-ils en mesure d’obtenir des grossistes pour réduire les coûts des marchandises vendues ? Comment contrôlent-ils ou réduisent-ils tous les autres coûts d’exploitation (par exemple, la main-d’œuvre, les services publics, le loyer, les fournitures) associés à la distribution des médicaments ? Les réponses à ces questions favorisent probablement les grandes chaînes de pharmacies avec de plus grandes économies d’échelle par rapport aux petites entreprises indépendantes. Cela explique pourquoi des groupes tels que la NCPA qui représentent les pharmacies indépendantes sont catégoriques contre la pharmacie DIR. L’Association nationale des chaînes de pharmacies et l’American Pharmacists Association (APhA) ont également exprimé leur opposition à la pharmacie DIR, l’APhA allant plus loin pour se joindre en tant que plaignant au procès de la NCPA.

Recommandations politiques

Pharmacie DIR ne réduit pas les frais remboursables des patients au point de vente, et sa pression à la baisse sur les revenus des pharmacies peut potentiellement réduire la concurrence à mesure que les petites pharmacies indépendantes quittent le marché. Nous avons proposé plusieurs solutions politiques susceptibles d’atténuer ces préoccupations sans apporter de modifications majeures à l’arrangement DIR actuel dans le programme Medicare Part D.

1. Communication prospective de la méthodologie basée sur les performances utilisée pour déterminer le DIR

Les partisans du maintien du DIR des pharmacies soutiennent qu’il encourage les pharmacies du réseau à respecter les normes contractuelles de rémunération à la performance. Les pharmaciens sont d’accord, en principe, avec un système de santé basé sur la valeur qui récompense les prestataires sur la performance, mais ont plaidé pour des mesures de qualité transparentes et fondées sur des preuves combinées à une notification prospective des mesures qui seront utilisées par un payeur. Si la justification du DIR des pharmacies est principalement axée sur la qualité du réseau, il est alors important que les fournisseurs de pharmacies du réseau sachent clairement où se trouvent les « postes d’objectif ».

2. Exiger la déclaration des ajustements au niveau des réclamations après le point de vente

Actuellement, la plupart des pharmacies reçoivent une évaluation forfaitaire des frais DIR par le PBM plutôt que des détails au niveau de la demande pour permettre un audit ou un rapprochement supplémentaire. Étant donné que le CMS, le PDP et le PBM disposent tous des informations PDE au niveau de la demande, fournir ces mêmes informations au fournisseur de la pharmacie dans un format transparent et convivial permettrait aux pharmacies de mener des auto-évaluations plus approfondies et de confirmer que les tarifs contractuels sont appliqués. .

3. Arbitrage efficace pour les litiges DIR en pharmacie

Étant donné que le programme Medicare Part D est mis en œuvre par le biais d’une série de transactions d’entités privées dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique (pièce 2), les contrats privés entre ces entités peuvent varier considérablement. En tant que tels, les différends qui surviennent peuvent ou non aboutir à des litiges et les déséquilibres de pouvoir peuvent également influencer la décision d’une seule pharmacie indépendante de contester une société de plusieurs milliards de dollars. Plusieurs États ont commencé à mettre en œuvre des politiques relatives aux exigences de processus pour les différends courants entre les PBM et les pharmacies concernant les audits opérationnels et les listes de coûts maximums admissibles. Une politique similaire qui rationalise l’arbitrage des problèmes de prix des médicaments entre toutes les parties de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique pourrait améliorer la justice et l’équité pour les petites entreprises.

Pièce 2 : Aperçu des transactions de la chaîne d’approvisionnement impliquant une rémunération directe et indirecte

Source : Image créée par les auteurs. Le matériel source provient des Centers Medicare et Medicaid Services Medicare Part D—Direct and Indirect Remuneration Fact Sheet. Remarques : DIR est une rémunération directe et indirecte. PBM est le gestionnaire des prestations pharmaceutiques. CMS est un centre de services Medicare et Medicaid.

4. Permettre aux pharmacies de se soustraire à l’obligation DIR en proposant le prix le plus bas possible au point de vente

Enfin, la mise en œuvre rétrospective du DIR semble avoir un impact plus important sur la pérennité des petites pharmacies indépendantes avec moins de frais généraux à investir dans des équipes de comptables ou d’analystes de données qui peuvent aider à prédire l’impact sur les flux de trésorerie de ces ajustements de prix survenant des mois après le point de vente. Une récente enquête de la NCPA auprès de pharmaciens indépendants a présenté une perspective très pessimiste, avec 58 % des répondants déclarant qu’ils fermeraient probablement ou très probablement leurs opérations au cours des deux prochaines années, citant le DIR rétrospectif plus problématique que le refus de remboursement. Permettre aux pharmacies de refuser un paiement inférieur au point de vente sur la base du prix estimé le plus bas possible (par exemple, 5 % du chiffre d’affaires total), avec la possibilité de recevoir un bonus basé sur les performances après le point de vente, permettre aux propriétaires de pharmacie désireux et capables d’assumer le risque financier au point de vente de répondre aux indicateurs de performance tout en créant une option de sortie pour les propriétaires plus réticents au risque. Dans les deux cas, le changement net apporté à Medicare Part D serait minime et pourrait potentiellement être moindre, certaines pharmacies acceptant un remboursement total inférieur en échange de moins d’incertitude.

Les pharmacies ambulatoires qui dépendent des revenus de la rémunération à l’acte pour la distribution aux bénéficiaires de Medicare Part D ont fait part de leurs préoccupations concernant la mise en œuvre des frais de pharmacie DIR. Les méthodes actuelles pour déterminer le DIR des pharmacies, l’application rétrospective des frais et l’impossibilité de contester les montants des frais sont potentiellement plus difficiles pour les pharmacies indépendantes qui n’ont pas les ressources nécessaires pour gérer les risques financiers du DIR des pharmacies. Les recommandations politiques que nous avons proposées visent à répondre aux préoccupations opérationnelles de ces pharmacies sans nécessiter de modifications majeures de l’arrangement DIR actuel dans le programme Medicare Part D.

Note de l’auteur

Joseph Mattingly et Ge Bai ont reçu le soutien d’Arnold Ventures. Mattingly a fourni des services de conseil à PhRMA sans rapport avec cette soumission. Bai a fourni des services de conseil à Frier Levitt LLC et White & Case LLP. Les auteurs remercient Gerard F. Anderson pour ses précieux commentaires et suggestions.