Réforme des soins de santé: une étape (pour cent) à la fois

La hausse des coûts des soins de santé brise le dos des familles américaines. À bien des égards, comme l’ont soutenu Anne Case et Angus Deaton, les germes du mécontentement économique ressenti par tant de gens aux États-Unis peuvent probablement, en partie, être attribués au système de santé. La mesure dans laquelle la croissance des coûts des soins de santé a dépassé celle des salaires est stupéfiante. De 2000 à 2019, les dépenses de santé aux États-Unis ont augmenté de 87%, tandis que le revenu médian des ménages n’a augmenté que de 10%. Aujourd’hui, les primes annuelles moyennes d’assurance maladie pour une famille de quatre personnes sont de 21 342 $. C’est l’équivalent d’une famille qui achète une nouvelle Toyota Corolla chaque année.

L’ampleur du système de santé américain est ce qui rend la réforme si difficile. Si le système de santé américain, mesuré en dollars, était un pays, ce serait le 4e plus grand pays du monde, plus grand que les économies de l’Allemagne, de l’Inde et du Royaume-Uni. Dans le système de santé américain de 3,8 billions de dollars, de multiples facteurs contribuent à faire de nous une valeur aberrante internationale. Tout comme il n’y a pas un seul problème qui pousse nos dépenses démesurées, il n’y aura pas de solution politique unique. Même si nous souhaitons certainement une intervention miracle et espérons que des gens intelligents en chercheront une, en attendant, nous avons l’obligation de nous attaquer au coût démesuré des soins de santé dans ce pays. L’avantage est que nous savons déjà ce qu’il faut faire.

Plutôt que de parler des dépenses de santé via des abstractions, nous devrions considérer les coûts élevés des soins de santé aux États-Unis comme le résultat d’une série de problèmes discrets qui augmentent progressivement les dépenses de santé d’un ou deux pour cent – les soi-disant «problèmes d’un pour cent». Bien que chaque problème soit insignifiant dans l’isolement, l’impact collectif d’une série de problèmes à un pour cent peut aider à expliquer pourquoi les États-Unis dépensent plus que d’autres pays. Recadrer les dépenses de santé comme une série de problèmes distincts nous permet également de créer une feuille de route sur la manière dont les décideurs et l’industrie peuvent commencer à réduire les coûts et à rendre le système de santé américain plus efficace.

Exemple: factures médicales surprises

Les factures médicales surprises sont un bon exemple d’un problème distinct qui augmente les coûts des soins de santé, n’a aucun avantage pour le public et peut être résolu. Des factures médicales surprises surviennent lorsqu’un patient est traité dans un hôpital du réseau par un médecin extérieur au réseau de son assureur. Ils sont le résultat d’une défaillance du marché unique: certains groupes de médecins – radiologues, pathologistes, anesthésiologistes et urgentistes bénéficiant de privilèges dans un hôpital donné – ne sont pas choisis directement par les patients et peuvent donc choisir de ne pas participer aux réseaux d’assurance sans perdre volume de patients important. Les conséquences de la facturation surprise sont claires: les patients sont exposés à des factures importantes, imprévues et inévitables; les coûts des soins de santé augmentent d’environ 60 milliards de dollars par an (cinq pour cent des dépenses commerciales de santé).

En décembre 2020, le Congrès a adopté des réformes de facturation surprises qui élimineront en grande partie ce problème. L’effort pour adopter la facturation surprise a été soutenu par une solide base de preuves qui a décrit l’ampleur de la facturation surprise à l’échelle nationale, étudié les facteurs du problème et testé des solutions potentielles. Des recherches qui ont analysé les efforts de l’État de New York pour traiter les factures surprises en utilisant l’arbitrage ont montré que les politiques de l’État réduisaient de 15% les tarifs des médecins des services d’urgence en réseau. Les lois de New York sont devenues un modèle pour la loi nationale. En conséquence, nous estimons que la récente législation nationale devrait réduire les dépenses commerciales de santé d’environ trois pour cent (38 milliards de dollars par an).

Étapes d’un pour cent pour réduire les dépenses de santé

Les économistes qui étudient la réforme de la santé aux États-Unis identifient régulièrement ces types de problèmes discrets solubles dans leurs recherches. En fait, c’est ainsi que se produit généralement la génération de connaissances. Les économistes empiriques – ceux d’entre nous qui travaillent avec des données – sont les meilleurs pour répondre à des questions spécifiques telles que la question de savoir si la couverture des coûts des donneurs d’organes augmente les taux de don d’organes, si les fusions d’hôpitaux augmentent les prix des hôpitaux et si les gens sont mieux à même de choisir le meilleur plan d’assurance pour eux-mêmes financièrement lorsque des options qui ne sont jamais bonnes pour eux sont retirées de leurs ensembles de choix. Chaque étude est comme une petite brique utilisée pour construire une grande structure.

Les connaissances des économistes empiriques sur le système de santé peuvent aider à créer une feuille de route pour une réforme tangible. À cette fin, nous avons réuni des économistes de premier plan et produit 16 mémoires individuels qui mettent chacun en évidence un problème important de 1% dans le système de santé américain qui augmente les dépenses de santé sans gains proportionnels. Ces notes proposent ensuite des étapes factuelles pour résoudre le problème. Collectivement, les 16 mémoires, et d’autres à suivre, forment la colonne vertébrale du «Projet de 1 pour cent de réforme des soins de santé».

Les propositions individuelles sont décidément peu sexy. Ils se concentrent sur l’élimination des inefficacités étroites du système de santé. Collectivement, cependant, ils représentent un moyen de réduire les dépenses de santé aux États-Unis de centaines de milliards de dollars par an (environ 9% de l’ensemble des dépenses de santé).

Les mémoires abordent un éventail de sujets, de la réforme du codage inefficace utilisé par les Centers for Medicare et Medicaid Services pour les médicaments administrés par les médecins, à l’aide aux individus dans le choix des régimes d’assurance, à la réduction de la fraude dans le secteur de la santé à domicile. Le but du projet et la mission des auteurs étaient de produire des propositions qui réduisent les dépenses de santé sans nuire à la qualité; faire des recommandations politiques concrètes à partir de la recherche universitaire. Dans la mesure du possible, nous voulions que les recommandations politiques soient basées sur la bourse d’études des auteurs.

Prenons, par exemple, les mémoires qui traitent de l’augmentation des dons de rein. Il y a environ 90 000 personnes aux États-Unis atteintes d’insuffisance rénale terminale qui ont besoin d’un rein. Les taux de mortalité sont considérablement plus élevés pour les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale si elles ne reçoivent pas de transplantation rénale et dépendent plutôt de la dialyse. Surtout, chaque transplantation réalisée permet au programme Medicare d’économiser, au total, environ 146 000 $ en éliminant le besoin de dialyse. Autrement dit, l’augmentation des dons de rein augmente la qualité de vie, produit des gains économiques grâce à une meilleure qualité de vie et économise de l’argent au programme Medicare. Les dons de rein augmentent intrinsèquement l’efficacité. Pourtant, nous avons une pénurie d’organes de donneurs, donc deux mémoires proposent des mesures pour augmenter leur approvisionnement. Ensemble, ces mesures pourraient entraîner une économie de 0,1 pour cent des dépenses nationales de santé.

Comme nous l’illustrons dans la pièce 1, dans nos 16 mémoires, nous avons identifié des étapes qui, si elles étaient pleinement mises en œuvre, réduiraient les dépenses de santé de près de 9% des dépenses nationales de santé. Certaines propositions portent sur les dépenses en médicaments d’ordonnance, d’autres sont axées sur les marchés commerciaux et certaines sont axées sur la politique de Medicare. Certaines propositions nécessiteront une intervention fédérale, certaines nécessiteront des mesures de la part des décideurs politiques au niveau des États, et d’autres nécessiteront des interventions des payeurs et des prestataires.

Figure 1: Les notes de 1% sur les étapes

Source: Analyse des auteurs basée sur les données du projet 1% Steps for Health Care Reform Project

Regarder vers l’avant

De manière réaliste, les politiques qui éliminent le gaspillage dans le système de santé américain réduisent généralement les revenus d’au moins une organisation. Les entreprises qui risquent de perdre des revenus agissent alors pour contrecarrer les réformes. Par exemple, la facturation surprise a largement profité aux cabinets de recrutement de médecins, comme EmCare et TeamHealth, et à certains hôpitaux à but lucratif qui utilisaient la facturation hors réseau comme stratégie commerciale. En conséquence, ces entreprises et leurs propriétaires de capital-investissement ont dépensé des dizaines de millions de dollars pour tenter de contrecarrer la législation sur la facturation surprise. À l’avenir, si le Congrès veut aborder de manière significative les dépenses de santé aux États-Unis, il doit comprendre qu’il y aura des parties frustrées et s’en tenir à son travail d’aider les consommateurs.

Nous comprenons l’attrait d’espérer des solutions miracles pour réformer le système de santé américain. Il n’y a pas beaucoup de chansons de musique country écrites sur l’incrémentalisme. Néanmoins, les économistes de la santé doivent au public de proposer des mesures concrètes pour réduire dès maintenant les coûts des soins de santé. Aujourd’hui, notre projet comprend 16 propositions qui, si elles sont toutes mises en œuvre, réduiraient les coûts des soins de santé de centaines de milliards de dollars. Nous prévoyons que notre liste d’idées augmentera au fil du temps avec la participation de plus d’économistes. Les décideurs devraient se concentrer sur l’identification et la mise en œuvre de solutions fondées sur des preuves pour faire face aux coûts élevés des soins de santé, même si les gains attendus ne sont pas spectaculaires. Ce genre de progrès progressif et continu, à long terme, est la façon dont nous transformerons le système de santé américain.