Réautorisation des frais d’utilisation de la FDA : contextualiser la loi VALID

Le mercredi 15 juin, le Comité sénatorial de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions a présenté sa version du projet de loi incontournable sur la réautorisation des frais d’utilisation de la Food and Drug Administration (FDA). Auparavant, j’avais examiné plusieurs similitudes et différences clés entre les projets de loi du Sénat et de la Chambre, en mettant l’accent sur leur impact sur les réformes du processus d’approbation des médicaments sur ordonnance.

Dans cet article, j’approfondis un aspect important du projet de loi du Sénat qui n’est pas encore présent dans la version de la Chambre : la loi VALID (Verifying Accurate Leading-edge IVCT Development), qui donnerait à la FDA une plus grande autorité pour réglementer les tests de diagnostic. Je fournis une brève explication de ces tests et des efforts antérieurs de la FDA pour les réglementer, avant d’analyser les dispositions fondamentales de la loi VALID et comment cela changerait le paysage juridique existant. Enfin, j’aborde brièvement les problèmes qui pourraient survenir à la suite de ces changements, y compris la relation de la FDA avec les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).

Système de réglementation existant de la FDA pour les tests de diagnostic

À l’heure actuelle, la FDA utilise principalement son pouvoir discrétionnaire d’application pour décider si et comment réglementer les tests développés en laboratoire (LDT), définis comme ceux qui sont « conçus, fabriqués et utilisés dans un seul laboratoire ». L’autorité statutaire de la FDA pour réglementer les «dispositifs» comprend des éléments qui sont «destinés à être utilisés dans le diagnostic de la maladie», mais depuis les années 1970, la FDA a largement exercé son pouvoir discrétionnaire d’application et a refusé de réglementer les LDT dans les mêmes conditions qu’elle réglemente les diagnostics qui ne sont pas LDT. Les raisons initiales de cette décision étaient liées au caractère des LDT à l’époque. Comme le note la FDA, « les LDT à l’époque avaient tendance à s’appuyer sur les techniques manuelles utilisées par le personnel de laboratoire » et « étaient généralement utilisées et interprétées directement par les médecins et les pathologistes travaillant au sein d’une seule institution responsable du patient ». Un établissement médical procédant à une numération globulaire complète pour les rapports internes au médecin d’un patient, par exemple, n’était pas la priorité absolue de l’agence en matière de réglementation.

Mais depuis les années 1970, le paysage LDT a changé, probablement au moins en partie parce que les entreprises savent qu’elles peuvent largement éviter la réglementation de la FDA en organisant leur structure de test comme un LDT. Les LDT sont souvent «indépendants de l’entité de prestation de soins de santé» et sont commercialisés à l’échelle nationale par de grandes entreprises. Les entreprises commercialisant des services de tests génétiques pour identifier les risques de maladies graves (telles que le cancer ou les conditions prénatales) des patients peuvent fonctionner comme des LDT, ce qui signifie qu’elles ont la capacité de fonctionner sans surveillance importante de la FDA. Les patients peuvent prendre des décisions qui changent leur vie sur la base de ces tests, et il n’existe aucun processus pour signaler les événements indésirables qui pourraient en résulter.

Pour être clair, même si FDA ne réglemente pas ces tests, cela ne signifie pas qu’ils sont non réglementé. Les laboratoires effectuant ces tests seront généralement réglementés par le CMS, par le biais de son autorité statutaire en vertu des amendements sur l’amélioration des laboratoires cliniques (CLIA). Grâce à la réglementation CLIA des laboratoires effectuant les tests, ces laboratoires seront tenus de produire des preuves de la validité analytique des tests impliqués (leur capacité à identifier et à analyser les biomarqueurs pertinents ou d’autres cibles biologiques). Mais il existe de nombreuses différences entre l’examen CLIA et le type d’examen que la FDA applique à d’autres types de technologies. L’examen CLIA a souvent lieu après qu’un laboratoire a commencé les tests, tandis que l’examen FDA est généralement effectué avant la commercialisation. L’examen CLIA est également plus étroit, se concentrant uniquement sur certains éléments de validité analytique; L’examen de la FDA va non seulement plus loin dans la question de la validité analytique, mais étudie également les questions de validité clinique et d’utilisation prévue, que la CLIA n’aborde pas.

La FDA a exprimé sa préoccupation concernant les problèmes potentiels de sécurité et d’efficacité impliquant les LDT et s’est déjà engagée dans une série d’efforts pour renforcer sa réglementation de cette classe. Le plus notable a probablement été un effort de l’administration Obama en 2014 pour développer un cadre basé sur les risques pour la réglementation des LDT, similaire aux pratiques existantes de la FDA pour réglementer les dispositifs médicaux de manière plus générale. La FDA n’a cependant pas finalisé ce cadre. Il y a eu peu d’action sur le sujet dans la majeure partie de l’administration Trump, jusqu’à la pandémie de COVID-19, lorsque le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux (HHS), Alex Azar, a outrepassé les objections du commissaire de la FDA, Stephen Hahn, et a cherché à retirer à la FDA son autorité pour réglementer les LDT. plus généralement, y compris pour le COVID-19. Les responsables de la FDA ont exprimé leur inquiétude quant aux impacts de ce changement de politique, notant que cette approche « permettait l’utilisation de plusieurs LDT [for COVID-19] qui s’est finalement avéré avoir des problèmes de performances ou être mal validé. Le secrétaire du HHS, Xavier Becerra, a par la suite retiré cette politique.

Les efforts se sont intensifiés pour identifier des solutions législatives à ce problème peu après que l’administration Obama a refusé de finaliser son cadre réglementaire. Au début de 2017, avant la dernière série de réautorisations des frais d’utilisation, une équipe bipartite a publié la loi sur l’exactitude et l’innovation diagnostiques (DAIA). La DAIA n’a finalement pas été intégrée dans les réautorisations des frais d’utilisation de 2017. La première version de la loi VALID (qui s’appuie sur DAIA) a été publiée (sous forme de projet) en décembre 2018, et elle a évolué depuis lors.

Éléments clés de la loi VALID

Fondamentalement, la loi VALID créerait un cadre basé sur les risques pour la réglementation des LDT qui ressemble à l’approche actuelle de la FDA à l’égard d’autres dispositifs médicaux. La législation définit les LDT « à haut risque » comme ceux pour lesquels un « résultat inexact non détecté . . . a une forte probabilité d’entraîner un préjudice grave ou irréversible ou la mort d’un ou de plusieurs patients » ou « est raisonnablement susceptible d’entraîner l’absence, un retard important ou l’arrêt d’un traitement médical de maintien de la vie » et « suffisamment mesures d’atténuation » pour détecter et prévenir ces risques ne sont pas disponibles. Ces tests devraient faire l’objet d’un examen préalable à la commercialisation.

Les tests «à faible risque», en revanche, seraient soumis à moins d’examen et pourraient bénéficier d’exemptions de l’examen préalable à la commercialisation. Ces tests incluraient ceux pour lesquels un « résultat inexact non détecté . . . ne causerait que des dommages minimes ou immédiatement réversibles et n’entraînerait qu’un faible risque d’impact négatif sur le patient. La catégorie à faible risque comprendrait également les cas où des «mesures d’atténuation suffisantes» sont disponibles pour prévenir les risques liés aux dispositifs à risque plus élevé. La loi VALID définit également les tests à risque modéré en utilisant des mesures similaires.

La loi VALID est longue et détaillée, mais plusieurs de ses dispositions méritent d’être soulignées ici. Premièrement, tous les nouveaux TDL ne feraient pas l’objet d’un examen préalable à la commercialisation. La loi énonce une série d’exemptions de l’examen préalable à la commercialisation pour lesquelles certains types de tests pourraient être admissibles, y compris les tests à faible risque, les tests humanitaires (ceux qui sont destinés à être utilisés chez un petit nombre de patients par an), les tests personnalisés et les tests à faible risque. tests de volume, tests dans le cadre d’une ordonnance de certification technologique (dans laquelle la FDA aurait certifié un développeur pour proposer plusieurs tests) et certaines versions modifiées de tests qui ont déjà fait l’objet d’un examen préalable à la commercialisation. Il existe un certain chevauchement entre ces catégories telles que définies dans la Loi. Les tests exemptés de l’examen préalable à la commercialisation sont toujours soumis à d’autres exigences de la loi, dont certaines sont indiquées ci-dessous, et la FDA peut révoquer l’exemption si de nouvelles informations indiquent des risques potentiels plus importants pour les patients d’un test particulier.

La loi prévoit également que les tests « offerts pour la première fois à des fins cliniques avant la date de promulgation » de la loi VALID qui ont également des certifications CLIA particulières et répondent à d’autres exigences spécifiées seront exemptés de bon nombre des exigences de la loi. Si la législation devient loi, ces tests n’auront pas à subir d’examen préalable à la commercialisation et pourront éviter certaines exigences en matière d’étiquetage et de conception des tests ; cependant, ils devront quand même se conformer aux autres dispositions de la Loi. En outre, dans certaines circonstances (par exemple, si un test est proposé « avec des allégations analytiques ou cliniques fausses ou trompeuses » ou s’il est « probable » que le test « entraîne des conséquences néfastes graves pour la santé »), la FDA peut préciser que le test doit satisfaire à ces autres exigences légales.

La Loi s’applique également sur une période de plusieurs années. La majeure partie de la loi entre en vigueur le 1er octobre 2027, mais dans les premières années suivant l’adoption de la loi, la FDA est tenue de tenir certaines réunions publiques et de promulguer certains règlements qui constitueront la base des demandes en vertu de la loi. La FDA est également habilitée à prendre à l’avance des « mesures supplémentaires… nécessaires pour assurer une transition ordonnée », qui entreraient en vigueur après la date de 2027, y compris la mise en place de mesures d’atténuation comme celles identifiées ci-dessous.

D’autres dispositions de la loi visent spécifiquement à détecter et à atténuer les événements indésirables potentiels. Par exemple, une section (587E) permet à la FDA « d’établir et d’exiger » des mesures d’atténuation pour les tests applicables. Selon la définition de la loi, il s’agirait d’exigences « pour atténuer le risque de préjudice résultant d’un résultat inexact non détecté ou d’une mauvaise interprétation d’un résultat » et pourraient inclure l’étiquetage, la publicité, la surveillance après la commercialisation et d’autres exigences. Une autre section (587L) exige que les étiquettes de diagnostic fournissent des informations pour signaler un événement indésirable, et une autre (587M) exige que les développeurs « établissent et maintiennent » un système d’enregistrement et de notification des événements indésirables à l’agence, selon des paramètres de calendrier spécifiés.

Questions pour discussion et analyse futures

Il est probable que d’autres questions resteront à régler si la loi VALID devient loi. Il est possible que certaines ou toutes les dispositions de la loi fassent l’objet de diverses contestations judiciaires, comme cela a été menacé concernant les efforts d’orientation de 2014, y compris des allégations selon lesquelles la FDA pourrait manquer de compétence pour différents motifs. La loi tente de devancer au moins certains de ces arguments en précisant que «[a]Tout test clinique in vitro qui est proposé, y compris par sa mise à disposition pour un usage clinique aux États-Unis, est réputé être un acte qui constitue une introduction dans le commerce interétatique aux fins de l’application des exigences de la présente loi.

D’autres problèmes pourraient impliquer la relation de la FDA avec CMS et CLIA. Diverses dispositions de la loi VALID s’attachent à souligner les différentes fonctions assumées par les différents organismes. Par exemple, une section (587K) souligne que bien que la FDA assumera le rôle d’assurer la qualité des tests de diagnostic en vertu de la loi, CMS et CLIA resteront en tant que régulateurs des laboratoires eux-mêmes, et les exigences de qualité de la FDA « doivent éviter la duplication des réglementations » sous CLIA. Une autre section (587AA) insiste sur ce même point, notant que la FDA « doit éviter d’émettre ou d’appliquer des réglementations ou des directives qui font double emploi » avec la CLIA, et que rien dans la loi VALID « ne doit être interprété comme modifiant l’autorité » en vertu de la CLIA.

La loi VALID peut également avoir des implications pour la structure de l’industrie des tests de diagnostic à l’avenir. À l’heure actuelle, les développeurs ont une incitation financière à structurer leurs tests de diagnostic en tant que LDT, car cela leur permet d’éviter les coûts de la réglementation de la FDA. Si tous les tests de diagnostic, y compris les LDT, sont désormais sur un pied d’égalité réglementaire, les développeurs peuvent choisir d’adopter des relations structurelles différentes avec les prestataires et les patients, car les incitations financières seront modifiées.

Si la loi VALID devient loi dans une version proche de sa forme actuelle, elle modifiera considérablement l’environnement réglementaire des tests de diagnostic, en particulier à l’avenir. L’attention se tourne maintenant vers l’examen de la loi par l’ensemble du Sénat et sur la question de savoir si elle pourrait être incluse dans la version du projet de loi qui est réconciliée avec la Chambre.