Quand les soins de santé à but non lucratif se comportent mal : les arguments en faveur des chefs de mission en tant qu’ombudsmans
Deux scandales impliquant de grands systèmes de santé catholiques à but non lucratif sont récemment apparus au sommet du New York Fois site Internet. Dans chaque cas, le journal officiel a détaillé les allégations selon lesquelles les systèmes de santé avaient systématiquement exploité les patients pauvres et mal desservis à des fins financières. Sur la côte ouest, Providence a été décrite comme exploitant des patients qui ne pouvaient pas payer leurs factures mais étaient éligibles aux soins caritatifs en vertu de la loi de l’État. Des tactiques de pression contemporaines ont été utilisées dans les cliniques pour amadouer le paiement, et les patients n’ont pas été informés que des fonds de soins caritatifs pourraient les aider. Leurs factures en souffrance ont été envoyées à des agences de recouvrement qui ont continué à faire pression sur les patients et à signaler les impayés aux agences de crédit.
Sur la côte opposée, Bon Secours Mercy Health se serait engagé dans l’exploitation à plus petite échelle d’une communauté particulière. Elle avait fermé la plupart des services dans l’un de ses hôpitaux communautaires en raison d’un manque de rentabilité. Cependant, il a continué à maintenir un programme de médicaments sur ordonnance subventionné par le gouvernement fédéral qui était très positif en termes de revenus; il a extrait ces bénéfices pour les utiliser dans d’autres parties du système de santé plutôt que de les réinvestir dans les services de cet hôpital communautaire.
Il va presque de soi que ces scandales présupposent le contexte des systèmes d’assurance maladie américains irrationnels. Les systèmes de santé sont remboursés à des taux plus élevés pour ceux qui ont une assurance maladie privée et à des taux inférieurs pour ceux qui ont un plan de rémunération public tel que Medicaid – et, bien sûr, pas du tout pour ceux qui n’ont pas d’assurance. En conséquence, les systèmes de santé sont obligés de s’engager dans des stratégies qui favorisent une « répartition des payeurs » favorable et un « transfert des coûts ». Les systèmes de santé doivent poursuivre les patients avec des assurances avantageuses afin qu’ils puissent couvrir les frais encourus par ceux qui ne sont pas assurés ou qui ont une assurance qui souvent ne couvre pas le coût réel des soins.
Alors que les niveaux de remboursement stagnent ou diminuent et que les coûts augmentent, même les systèmes de santé à but non lucratif doivent développer des stratégies pour maintenir leurs installations et leurs services. Mais les systèmes de santé à but non lucratif ne paient pas d’impôts fédéraux, étatiques ou locaux afin qu’ils puissent contribuer à leurs communautés en réinvestissant les marges dans les services et, au moins en partie, en prenant soin de ceux qui ne sont pas rentables, favorisant ainsi l’équité en santé. En particulier à la lumière de cela, ils sont à juste titre contrôlés pour s’assurer qu’ils maintiennent des stratégies et des tactiques conformes à leur mission de bénéficier à la communauté. Ce que devraient être exactement ces stratégies et tactiques et comment elles devraient différer de celles des soins de santé à but lucratif ne sont pas intuitivement évidents, mais ont une tradition en évolution lente. En tout cas, si l’on suppose New York Times que les rapports soient exacts, notre indignation morale est réveillée et nous voulons que quelque chose soit fait pour rectifier les situations.
Les limites de la réforme des soins de santé à but non lucratif par le biais de règles et de règlements
La solution la plus simple consiste pour certains gentils à monter à la rescousse et à tenir les méchants responsables. La promulgation de lois ou de réglementations qui définissent précisément le comportement des systèmes de santé à but non lucratif a fait ses preuves. Par exemple, comme il est concrètement mesurable de consacrer des ressources importantes aux soins caritatifs pour ceux qui ne peuvent pas payer, la loi fédérale exige que ces établissements aient une politique d’aide financière; certaines lois d’État imposent des niveaux d’admissibilité aux soins caritatifs pour les patients ou stipulent des montants de revenus consacrés aux soins caritatifs. Une possibilité de freiner davantage les mauvais comportements serait que les États imposent des normes mesurables supplémentaires que les systèmes de santé à but non lucratif doivent respecter.
Cependant, prescrire exactement les comportements que nous souhaitons de la part des institutions à but non lucratif par le biais de mandats législatifs ne serait pas en mesure d’appliquer l’esprit de la loi et en soi de rendre l’institution plus axée sur la mission. Par exemple, d’après le rapport de l’affaire Bon Secours, il semblerait moralement obligatoire que les revenus générés par un établissement vidé dans une communauté mal desservie soient réinvestis dans des services pour cette communauté. Cela serait simplement dans l’esprit et la mission de ce que nous pensons que les soins de santé sans but lucratif devraient signifier. Mais un tel principe moral n’est probablement pas un bon candidat pour la législation, car il pourrait être imprudent d’en faire une règle inflexible qui empêche le transfert de fonds lorsque cela est nécessaire pour le bien général.
Une approche alternative : les médiateurs
Il serait peut-être préférable de soumettre les pratiques commerciales à l’examen et au jugement de personnes inculquées aux valeurs et à la mission des soins de santé à but non lucratif, une personne qui apporterait une sagesse pratique dans la réalisation du bien des soins de santé à but non lucratif – un bien qui non seulement valorise l’attention à la marge mais privilégie la sélection de moyens appropriés en accord avec la mission de service des institutions à but non lucratif. Mais comment la création et la responsabilisation d’un tel ombudsman ont-elles pu voir le jour ? On pourrait facilement imaginer ce poste créé par un processus judiciaire contradictoire. Moins probable mais plus approprié, cela pourrait résulter d’un réengagement volontaire des systèmes à but non lucratif envers leur mission institutionnelle.
Certes, la nomination de ces médiateurs pourrait être le résultat de mandats légaux ou d’accords tels que des décrets de consentement. Bien sûr, un processus contradictoire qui ramène continuellement un système de santé à coups de pied et de cris dans les limites d’un comportement acceptable est loin d’être idéal. Un État pourrait légiférer la création d’un tel poste comme condition du statut à but non lucratif. Alternativement, les procureurs généraux des États concernés pourraient intenter une action au nom des populations de patients lésés ; un règlement pourrait inclure la nomination d’un ombudsman pour une période de plusieurs années afin d’examiner les politiques et les pratiques du point de vue de la mission du système de santé à but non lucratif.
Les limites des chefs de mission actuels
Pour que cet effort soit couronné de succès et durable, certains critères de référence devraient probablement être inclus, tels que des structures d’incitation dans les contrats des titulaires de bureau C-suite pour servir les patients des communautés mal desservies dans la zone de chalandise du système de santé. Si, comme c’est actuellement le cas, toutes les structures d’incitation étaient liées à la génération de revenus et à l’expansion des actifs, la mission à but non lucratif resterait une réflexion après coup. L’ombudsman devrait avoir la souplesse nécessaire pour adapter son examen et ses recommandations à toute nouvelle situation ou évolution des pratiques commerciales dans le paysage dynamique qui caractérise les soins de santé contemporains. Alors que le règlement initial stipulerait des critères de référence spécifiques, les médiateurs pourraient être tenus de publier périodiquement un rapport détaillant également ces pratiques en évolution qui n’étaient pas prévues auparavant. Ainsi, une sorte de projecteur public pourrait facilement briller sur toute nouvelle déviation par rapport aux normes à but non lucratif.
Il est particulièrement intéressant de noter que les deux systèmes de santé pris à partie par le New York Times, en vertu d’être des systèmes de santé catholiques, ont théoriquement chacun un ombudsman intégré, un chef de mission. Alors que les rangs des ordres religieux qui ont fondé et parrainé les hôpitaux catholiques se sont de plus en plus raréfiés, les vice-présidents et directeurs de l’intégration de la mission ou de la mission et de l’éthique se sont multipliés. Ces cadres siègent souvent au cabinet du PDG et sont théoriquement chargés de projeter dans le futur la mission originelle des ordres fondateurs. Cela implique un «côté doux» comme le maintien des services de soins spirituels, des comités d’éthique et des services de consultation, et la spiritualité en milieu de travail. Cependant, le rôle est également responsable de la «formation» des leaders dans tout le système qui sont appelés à la mission et à la vision des fondateurs. De plus, ces dirigeants sont chargés de développer des processus de « discernement » qui intègrent les valeurs fondamentales dans les décisions commerciales majeures.
Tout lecteur avisé peut probablement deviner que ces chefs de mission sont facilement marginalisés. Leurs collègues peuvent ne pas les considérer comme faisant partie du «vrai» travail de l’entreprise de soins de santé, et ils peuvent sembler naïfs lorsqu’ils essaient de résister aux recommandations de puissants cabinets de conseil engagés par le PDG pour augmenter la marge. Ainsi, ils dispensent une formation, c’est-à-dire une éducation formative, aux membres de la suite C qui devraient ensuite être imprégnés des idéaux et des valeurs pour prendre des décisions qui privilégient la mission auprès des marginalisés. Mais ils sont rarement directement impliqués dans l’examen des aspects commerciaux de l’organisation. Néanmoins, ils peuvent représenter la possibilité d’un modèle d’ombudsman des soins de santé à but non lucratif qui marie le souci de la mission à but non lucratif d’un système de santé avec son histoire, ses traditions et sa valeur fondamentale de service aux personnes mal desservies (les « pauvres » en catholique). terminologie).
Créer des médiateurs habilités
Mais pourquoi ces chefs de mission devraient-ils maintenant se montrer efficaces alors qu’ils n’ont pas réussi à empêcher le comportement flagrant actuel ? Pour que les chefs de mission soient efficaces dans le rôle d’ombudsman à but non lucratif, les conseils d’administration des systèmes de santé catholiques tels que Providence et Bon Secours Mercy Health devraient accroître leur influence, leur portée et leur autorité. Les conseils d’administration devraient explicitement accorder aux chefs de mission le pouvoir d’examiner les pratiques commerciales et les contrats des cadres ; les conseils devraient également exiger un rapport public à intervalles réguliers, par exemple tous les deux ans, sur la fidélité du système à sa mission à but non lucratif.
Dans la plupart des cas, les systèmes de santé à but non lucratif devraient remplacer leurs chefs de mission actuels par des personnes possédant un éventail de compétences plus large. Alternativement, les conseils pourraient exiger une «reformation» des chefs de mission actuels afin qu’ils soient pleinement éduqués et formés aux affaires et aux normes des soins de santé à but non lucratif, en plus de leurs antécédents existants en théologie et en éthique clinique. Les nouveaux ombudsmans devraient être orientés vers les pratiques de leur système et habilités à faire des recommandations directement au PDG et au conseil d’administration pour améliorer l’intégration de la mission à but non lucratif. Ils auraient certainement besoin de certaines protections telles que des contrats de travail à long terme contenant une indemnité de départ substantielle au cas où leur franchise entraînerait leur licenciement.
J’ai dit plus haut qu’il serait préférable que les systèmes de santé à but non lucratif créent volontairement des médiateurs solides. Mais s’ils ne sont pas mandatés par la loi ou par les tribunaux pour développer ce rôle, pourquoi ces systèmes adopteraient-ils un tel modèle d’ombudsman ? Le développement volontaire de chefs de mission en tant qu’ombudsmans pourrait aider à repousser les interventions étatiques externes et inflexibles. Plus important encore, les conseils d’administration de ces systèmes pourraient considérer qu’un processus endogène proactif qui autonomise les chefs de mission serait intrinsèquement plus conforme à leur identité institutionnelle. Les systèmes de santé catholiques affirment que certains idéaux élevés de service aux populations marginalisées font partie de leur identité même. Leur crédibilité en tant que cherchant à incarner le ministère compatissant de Jésus est directement et gravement minée par des pratiques commerciales hautement discutables et encore plus endommagée par des processus contradictoires publics pour repousser les interventions correctives de l’État.
Si les conseils du système de santé sont assez audacieux pour articuler et mettre en œuvre une telle vision pour les chefs de mission, ils pourraient être en mesure de restaurer de manière organique une identité et une réputation à leurs systèmes qui honorent leur histoire et leurs traditions. Bien sûr, il est toujours beaucoup plus facile d’être réactif et de répondre aux pressions extérieures. Cette route entraînerait inévitablement plus de scandales, de poursuites judiciaires, de surveillance et de structures contradictoires. En d’autres termes, ils peuvent le faire de manière simple ou difficile.