Pour faire progresser l’équité en matière de santé pour les bénéficiaires à double admissibilité, nous avons besoin de services adaptés à la culture

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé grandes séries, Intégration de Medicare et Medicaid. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

La série est produite avec le soutien d’Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

La série se déroulera jusqu’au 31 octobre 2022; les soumissions sont acceptées sur une base continue.

En 2019, 48 % des bénéficiaires à double admissibilité à Medicare-Medicaid se sont identifiés comme appartenant à un groupe racialement/ethniquement minoritaire, tandis que seulement 21,6 % des bénéficiaires de Medicare uniquement appartenaient à des groupes racialement/ethniquement minoritaires. Depuis 2006, le pourcentage de bénéficiaires à double admissibilité issus de groupes racialement/ethniquement minoritaires a augmenté de 19,2 %, et nous pouvons nous attendre à ce que cette croissance se poursuive à mesure que notre population vieillit et se diversifie. Les bénéficiaires à double admissibilité sont également plus susceptibles que les bénéficiaires non à double admissibilité de subir des effets néfastes sur la santé.

Le lien entre la double admissibilité, la race et les effets néfastes sur la santé n’est pas une coïncidence. Les chercheurs ont noté que le racisme est une cause fondamentale des inégalités socio-économiques qui existent selon la race. Le racisme et la discrimination tout au long de la vie ont également un effet néfaste sur le corps et conduisent à de moins bons résultats en matière de santé. Pour répondre aux besoins de cette population diversifiée et à haut risque à double admissibilité, les experts conviennent qu’il faut accroître l’accès aux programmes de soins intégrés. La Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC) a même recommandé que les États soient tenus d’élaborer et de mettre en œuvre des stratégies intégrées. Malgré l’importance de cet aspect et l’appel spécifique à ces stratégies pour promouvoir l’équité en santé, nous soutenons que la promotion de l’équité en santé par le biais de programmes de soins intégrés nécessitera que ces programmes soient culturellement approprié.

Services culturellement appropriés

Au centre des services culturellement appropriés se trouve la culture. La culture est un ensemble de symboles, de croyances, de valeurs et de coutumes partagés qui façonne le comportement individuel et/ou de groupe. La culture s’apprend à travers des interactions avec ceux qui s’identifient à ces croyances, symboles et coutumes, mais elle exerce ses effets sur les croyances et les comportements en interne. Historiquement, la culture décrivait des groupes sociaux ethniques, raciaux, religieux ou géographiquement limités, mais avec sa nature en constante évolution, la culture inclut désormais d’autres catégories sociales telles que l’orientation sexuelle, la classe et le sexe. La culture influence de multiples domaines de la vie, y compris la manière dont les individus et les groupes acquièrent un « sens dans la vie » ; il s’agit d’un aspect important de la santé et des soins de santé, car il influence les perceptions, les comportements de recherche de soins de santé et les interactions avec la communauté médicale des personnes âgées à double admissibilité.

L’intégration de Medicare et Medicaid peut conduire à un meilleur accès aux soins de santé et à des services intégrés à domicile et communautaires (HCBS) pour les personnes âgées à double admissibilité. Cependant, la diversité linguistique et culturelle limitée de ces services – en termes de langues parlées par les prestataires, de traditions et de valeurs prises en compte dans les plans de soins, etc. – continuera d’avoir un impact sur la qualité des soins et donc sur les résultats de santé des bénéficiaires des programmes de soins intégrés. Bien qu’il soit difficile à mesurer, le manque de diversité des prestataires et des services est impliqué dans les disparités et les inégalités en matière de santé observées aujourd’hui. Outre les obstacles liés à l’accès, la diversité culturelle limitée affecte également la réception des prestations du HCBS pour les bénéficiaires à double admissibilité. Ezell et ses collègues notent à partir d’entretiens avec des prestataires à Chicago que le manque de concordance culturelle chez les prestataires HCBS et l’adaptation culturelle limitée influencent l’accès et la participation des personnes âgées à double éligibilité aux programmes HCBS.

La création par le ministère de la Santé et des Services sociaux des normes nationales pour les services culturellement et linguistiquement appropriés (CLAS) prouve qu’il existe un accord général sur le fait que les services de santé doivent être culturellement appropriés, mais il existe actuellement une compréhension ou des conseils limités sur la manière dont la pertinence culturelle est accompli.

Pour rendre les programmes intégrés plus appropriés sur le plan culturel, la conception et la prestation des services doivent correspondre à la culture des bénéficiaires visés. Par conséquent, les services de soins de santé doivent être créés de manière culturellement appropriée ou adaptés à la culture, et les prestataires de services doivent pratiquer l’humilité culturelle lors de la prestation des soins.

Créer de nouveaux services adaptés à la culture

La littérature et les modèles de science d’intervention tels que le NIH Stage Model for Behavioral Intervention Development offrent des conseils pour faire progresser la création de programmes efficaces uniques pour les personnes âgées et celles qui sont à la fois éligibles à Medicare et Medicaid. Plus important encore, nous recommandons que cette littérature soit complétée par les principes de la recherche participative communautaire (CBPR), qui décrivent comment s’associer aux communautés cibles pour développer des interventions culturellement appropriées. La CBPR est un processus collaboratif qui implique équitablement tous les partenaires (communauté et chercheurs) dans le processus de conception de l’intervention tout en reconnaissant et en appréciant les forces uniques que chacun apporte. En plus de résoudre un problème pertinent pour la communauté, la CBPR facilite la compréhension des connaissances de la communauté sur des problèmes de santé spécifiques, ce qui conduit à une confiance accrue de la communauté et à la pertinence culturelle de l’intervention ultérieure. Les principes de la CBPR seront impératifs pour mettre en œuvre la recommandation du MACPAC d’exiger des États qu’ils incluent la contribution des bénéficiaires dans la conception et les opérations des programmes intégrés.

De plus, le financement et le remboursement sont des facteurs importants qui peuvent influencer le développement et soutenir la diffusion d’interventions et de services efficaces et adaptés à la culture. La réforme des paiements par l’intégration de Medicare et Medicaid peut faciliter le développement et la diffusion accélérés des programmes HCBS tels que le programme de soins tout compris (PACE). Par exemple, la structure de paiement innovante de PACE a facilité sa diffusion et sa mise en œuvre à travers les États-Unis. Le financement et le remboursement restreints (en particulier pour le HCBS) sont impliqués dans la diffusion limitée (et/ou retardée) de nombreuses interventions efficaces.

Adapter les services intégrés existants pour les rendre culturellement appropriés

L’adaptation culturelle est le processus de modification des services existants dont l’efficacité a été démontrée dans des échantillons homogènes pour inclure des aspects de la culture des nouveaux bénéficiaires afin de la rendre compatible avec leurs modèles culturels, leurs significations et leurs valeurs. Les domaines à prendre en considération pour l’adaptation culturelle comprennent, sans toutefois s’y limiter, ceux indiqués dans la pièce 1.

Pièce 1 : Domaines d’adaptation culturelle

Source : Basé sur les domaines décrits dans le cadre de validité écologique

Les services linguistiques/de traduction sont l’un des aspects culturels les plus fréquemment offerts des services de soins de santé, mais très peu a été fait pour s’assurer que les services correspondent aux autres domaines culturels des bénéficiaires visés.

L’intégration de Medicare et Medicaid facilite l’accès au financement et à la coordination des soins, ce qui permet une adaptation culturelle rapide et efficace des services pour la population à double éligibilité. Travailler en partenariat avec des bénéficiaires à double éligibilité, comme le recommande MACPAC, permettra aux prestataires de services de cibler un ou plusieurs de ces domaines pour l’adaptation culturelle.

Il existe de nombreux modèles et cadres dont les fournisseurs de services peuvent s’inspirer pour éclairer à la fois le processus et les procédures d’adaptation culturelle dans les soins de santé. Par exemple, le cadre heuristique pour l’adaptation culturelle des interventions décrit cinq étapes du processus d’adaptation culturelle : collecte d’informations, adaptation préliminaire, test d’adaptation préliminaire, raffinement de l’adaptation et essai d’adaptation culturelle. Un autre modèle, le cadre de validité écologique largement utilisé (voir la pièce 1), décrit les domaines culturels pour l’adaptation des programmes intégrés pour les bénéficiaires à double admissibilité. Une limite majeure de la littérature et de la pratique de l’adaptation culturelle est le manque de documentation du processus ; l’utilisation de cadres peut faciliter une adaptation et une documentation adéquates.

La recherche montre que les programmes adaptés à la culture sont plus efficaces que les programmes de santé non adaptés à la culture. Comparativement à leurs homologues plus jeunes, les adaptations culturelles ont été plus efficaces chez les adultes plus âgés de certains groupes d’immigrants et de minorités raciales/ethniques. De plus, les adaptations alignées sur les valeurs et les objectifs culturels individuels et celles proposées dans la langue des participants ont été les plus efficaces. Ces résultats soulignent et mettent en évidence la nécessité d’une adaptation culturelle pour étendre avec succès et équitablement les modèles de soins intégrés.

En raison de la nature en constante évolution de la culture, il est impossible d’identifier tous les aspects de la culture, mais les fournisseurs qui font un effort verront probablement des résultats positifs. Néanmoins, les services adaptés à la culture peuvent nécessiter des adaptations uniques supplémentaires lors des rencontres cliniques ou à l’avenir pour répondre à l’évolution des besoins et des valeurs culturelles.

Faire progresser l’humilité culturelle des fournisseurs de services

Le terme « compétence culturelle » a été inventé il y a plus de 30 ans comme une approche de la formation des praticiens de la santé qui peut faciliter la réduction des disparités en matière de santé dans les groupes racialement/ethniquement minoritaires. La compétence culturelle est « un ensemble de comportements, d’attitudes et de politiques congruents qui se réunissent dans un système, une agence ou parmi des professionnels et permettent à ce système, à cette agence ou à ces professionnels de travailler efficacement dans des situations interculturelles ». Cette terminologie a été facilement acceptée et de nombreuses organisations gouvernementales ont élaboré des modèles de compétences culturelles et de formation. Alors que son objectif était de permettre aux professionnels de la santé de prodiguer des soins adaptés à la culture, il a fait l’objet de nombreuses critiques. Ceux qui n’aiment pas la compétence culturelle notent qu’elle encourage une vision essentialiste de la culture pour perpétuer les stéréotypes, n’inclut pas une lentille sociopolitique ou qu’il est tout simplement impossible de devenir compétent dans d’autres cultures.

Pour tenir compte de ces critiques, «l’humilité culturelle» a été développée et proposée comme un terme qui inclut une position anti-oppressive ainsi qu’un apprentissage continu. Bien que les origines de ce terme soient très débattues, Tervalon et Murray-Garcia sont fréquemment cités. L’humilité culturelle est « un processus d’ouverture, de conscience de soi, d’être sans ego et d’incorporer l’autoréflexion et la critique après avoir volontairement interagi avec divers individus ». sa propre culture, en le plaçant comme l’auteur de sa culture et/ou de ses expériences culturelles. En tant que terme relativement nouveau, son utilisation ne cesse de croître; il comprend le développement d’une théorie de l’humilité culturelle et plusieurs échelles pour sa mesure.

Avoir hâte de

Dans l’ensemble, l’intégration de Medicaid et de Medicare peut faciliter le développement rationalisé de services de soins de santé innovants pour les personnes âgées à double admissibilité. La même intégration peut également faire progresser l’équité raciale et ethnique en matière de santé si elle est effectuée d’une manière culturellement appropriée. Cette discussion propose des stratégies pour encourager et garantir que la prestation de soins et de services de santé culturellement appropriés aux bénéficiaires à double admissibilité fera progresser l’équité en santé.

Pourtant, ces stratégies peuvent ne pas être mises en œuvre uniquement sur la base de suggestions ou de recommandations. Les systèmes et les prestataires de santé s’engagent rarement dans de nouvelles approches ou technologies sans incitations ou sanctions adéquates. Les décideurs politiques locaux et nationaux doivent identifier des approches pour s’assurer que les systèmes de santé et les prestataires sont obligés de prendre les mesures nécessaires pour fournir des soins culturellement appropriés. Par exemple, les efforts de rapports publics pourraient inciter à la formation de comités consultatifs communautaires (CAB) pour le travail de CBPR en incluant cette mesure dans les évaluations de la qualité ou en fournissant un financement supplémentaire aux CAB hôtes, ou le remboursement pourrait être ajusté en fonction de la présence/absence et de l’utilisation appropriée des pratiques culturellement appropriées. Néanmoins, les programmes de soins intégrés dans le but de faire progresser l’équité nécessiteront la création de stratégies pour appliquer des normes telles que les normes CLAS et l’utilisation d’évaluations avec des mesures telles que les mesures d’humilité culturelle.