Les risques cardiaques et les lacunes dans les données alimentent le débat sur les boosters COVID-19 pour les jeunes | La science

Le chirurgien général de Floride Joseph Ladapo a déclenché une fureur ce mois-ci lorsque, sur la base d’une analyse d’État prétendant montrer que les vaccins COVID-19 étaient liés à des décès cardiaques chez les jeunes hommes, il a conseillé aux hommes âgés de 18 à 39 ans d’éviter les coups. Les scientifiques ont critiqué son avertissement et décrié l’analyse de huit pages, qui était anonyme et non évaluée par des pairs, pour son manque de transparence et ses statistiques erronées.

Pourtant, les vaccins COVID-19 ont un effet secondaire cardiaque rare mais inquiétant. La myocardite, une inflammation du muscle cardiaque qui peut provoquer des douleurs thoraciques et un essoufflement, a frappé de manière disproportionnée les garçons plus âgés et les jeunes hommes qui ont reçu les injections. Seul un sur plusieurs milliers dans ces tranches d’âge est affecté, et la plupart se sentent mieux rapidement. Un petit nombre de décès ont été provisoirement liés à la myocardite vaccinale dans le monde. Mais plusieurs nouvelles études suggèrent que le muscle cardiaque peut mettre des mois à guérir, et certains scientifiques s’inquiètent de ce que cela signifie pour les patients à long terme. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a ordonné aux fabricants de vaccins Pfizer et Moderna de mener une série d’études pour évaluer ces risques.

Alors qu’ils analysent les données émergentes et s’inquiètent des lacunes dans les connaissances, les scientifiques et les médecins sont divisés sur la question de savoir si ces préoccupations devraient influencer les recommandations de vaccins, surtout maintenant qu’une nouvelle vague de COVID-19 se profile et que des boosters remaniés font leur apparition. Presque tous préconisent de vacciner les jeunes avec les deux premières doses de vaccin, mais le cas des rappels est plus compliqué. Un problème clé est que leurs avantages sont inconnus pour le groupe d’âge le plus à risque de myocardite, qui est moins à risque de COVID-19 sévère et d’autres complications que les adultes plus âgés.

« Je suis un défenseur des vaccins, je ferais toujours vacciner les enfants », déclare Jane Newburger, cardiologue pédiatrique au Boston Children’s Hospital qui a soigné et étudié des patients atteints de myocardite post-vaccinale. Mais Michael Portman, cardiologue pédiatrique au Seattle Children’s Hospital qui étudie également les patients, dit qu’il hésiterait à recommander des rappels aux adolescents en bonne santé. « Je ne veux pas semer la panique », dit Portman, mais il a besoin de plus de clarté sur le rapport risque-bénéfice.

Plus tôt ce mois-ci, une équipe de Kaiser Permanente Northern California et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis a signalé que le risque de myocardite ou de péricardite – inflammation des tissus entourant le cœur – était d’environ un sur 6700 en 12 à 15- garçons d’un an après la deuxième dose de vaccin, et environ un sur 16 000 après le premier rappel. Chez les jeunes de 16 et 17 ans, il était d’environ un sur 8 000 après la deuxième dose et de un sur 6 000 après le premier rappel. Les hommes âgés de 18 à 30 ans ont également un risque quelque peu élevé.

De nombreux scientifiques soupçonnent que la myocardite induite par le vaccin est en quelque sorte déclenchée par une réaction immunitaire après le vaccin COVID-19. Une étude allemande publiée le mois dernier dans Le New England Journal of Medicine a suggéré qu’il pourrait être entraîné par une réponse inflammatoire associée à la protéine de pointe du SRAS-CoV-2, que les vaccins à ARN messager (ARNm) incitent le corps à produire. Le groupe a rapporté avoir trouvé certains anticorps à la fois chez les patients atteints de myocardite induite par le vaccin et chez les patients atteints de COVID-19 sévère, qui peut lui-même provoquer une myocardite. Les mêmes anticorps, qui interfèrent avec le contrôle normal de l’inflammation, sont également apparus chez les enfants qui ont développé une maladie rare et dangereuse appelée syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C) après un épisode de COVID-19. « Je pense que c’est vraiment un autre mécanisme », explique Karin Klingel, pathologiste cardiaque à l’Université de Tübingen qui a aidé à diriger les travaux. Mais si les anticorps causent directement la myocardite reste incertain.

La plupart des patients atteints de myocardite post-vaccinale sont brièvement hospitalisés et leurs symptômes s’atténuent rapidement. L’hôpital de Newburger a suivi 22 patients qui ont développé la maladie, et elle est largement rassurée par leur guérison. Portman est d’accord: « Beaucoup de ces enfants sont asymptomatiques après avoir quitté l’hôpital. »

Mais ce qu’il voit chez les jeunes lors des rendez-vous de suivi le harcèle : bien que leur rythme cardiaque soit normal et qu’ils se sentent généralement bien, les IRM de leur cœur montrent souvent quelque chose appelé amélioration tardive du gadolinium (LGE), qui signifie une blessure au muscle. . En juin, Portman et ses collègues ont rapporté dans Le Journal de pédiatrie que 11 des 16 patients avaient une LGE environ 4 mois après leur épisode de myocardite, bien que la zone affectée dans le cœur ait rétréci depuis leur hospitalisation. Ce mois-ci, une équipe du CDC a rapporté que parmi 151 patients ayant subi une IRM cardiaque de suivi après 3 mois, 54% présentaient des anomalies, principalement des LGE ou une inflammation.

À quel point s’inquiéter des cicatrices persistantes chez les patients vaccinés est un point d’interrogation. À l’heure actuelle, cela « ne semble pas corrélé à des résultats cliniques indésirables », déclare Peter Liu, directeur scientifique de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa. Néanmoins, « nous suivons ces patients » au fil du temps, dit Liu, dans une étude de registre d’environ 200 personnes touchées à travers le Canada jusqu’à présent. « Nous avons besoin de données à plus long terme pour nous rassurer et rassurer le public », convient Hunter Wilson, cardiologue pédiatrique au Children’s Healthcare d’Atlanta qui soutient les rappels pour les jeunes. (Il a récemment dirigé une étude comparant les résultats de la myocardite induite par les vaccins, de la myocardite « classique » non causée par le COVID-19, et du MIS-C, qui est disponible en préimpression et en cours de revue.)

La FDA exige six études sur la myocardite de Pfizer et Moderna, les fabricants des deux vaccins à ARNm. Newburger, qui souhaite également des données à plus long terme, co-dirige l’un d’eux en collaboration avec le Pediatric Heart Network; l’étude, dans laquelle Portman est également impliqué, vise à commencer à recruter jusqu’à 500 patients plus tard cet automne. Les différentes études évalueront non seulement la myocardite à part entière, mais également une version fantôme appelée myocardite subclinique, dans laquelle les individus restent sans symptômes.

La myocardite subclinique peut être plus fréquente qu’on ne le pense. Christian Müller, directeur de l’Institut de recherche cardiovasculaire de l’hôpital universitaire de Bâle, a récemment prélevé des échantillons de sang de près de 800 travailleurs hospitaliers 3 jours après avoir reçu un rappel COVID-19. Aucun ne répondait aux critères de myocardite, mais 40 avaient des niveaux élevés de troponine, une molécule qui peut indiquer des dommages au muscle cardiaque. Des problèmes cardiaques chroniques et d’autres conditions préexistantes pourraient être à blâmer dans 18 cas, mais pour les 22 autres cas – 2,8% des participants, femmes et hommes – Müller pense que le vaccin a provoqué une augmentation des niveaux de troponine. Les résultats, qu’il a présentés lors d’une réunion en août, s’alignent sur ceux d’une étude récemment publiée en Thaïlande.

La bonne nouvelle : dans les deux études, les niveaux de troponine sont rapidement tombés à la normale. Et un bref pic de troponine sans symptômes ne concerne pas Müller : « Si nous sommes en bonne santé et que nous perdons 1 000, 2 000 [heart muscle cells], ce n’est pas pertinent », dit-il. Ce qui l’inquiète, c’est un éventuel effet cumulatif des boosters annuels. « Je suis très inquiet si nous considérons qu’il s’agit d’un phénomène récurrent. »

La grande question est de savoir si tout risque, même minime, pour le cœur est compensé par les avantages d’un rappel. Les jeunes sont rarement hospitalisés pour le COVID-19, mais le virus n’est pas sans risque pour eux non plus. L’année dernière, une étude portant sur près de 1600 athlètes universitaires avant la vaccination ont trouvé que 2,3% avaient une myocardite clinique ou subclinique après un épisode de COVID-19. Parmi les autres effets durables de l’infection, citons le MIS-C et le Long Covid. Des études chez les adultes suggèrent que la vaccination réduit le risque de Long Covid de 15% à 80%. « A cause de cela, je pense vraiment que la vaccination en vaut la peine », dit Liu.

Müller ne le fait pas : il est content que ses filles adolescentes aient reçu leur première série de vaccins, mais n’a pas l’intention de leur faire un rappel. Paul Offit, spécialiste des maladies infectieuses à l’hôpital pour enfants de Philadelphie, pense que si l’objectif est d’éviter une maladie grave, il y a peu de preuves que les personnes en bonne santé de moins de 65 ans ont besoin d’une dose de rappel, et certainement pas les adolescents.

Les pays sont également divisés : en Suisse, en Allemagne et au Danemark, les nouveaux rappels bivalents sont principalement recommandés pour les personnes âgées et les plus jeunes vulnérables. Aux États-Unis, en revanche, le CDC recommande désormais que toute personne âgée de 5 ans et plus, quels que soient ses antécédents médicaux, soit boostée.

Les courants en constante évolution de la pandémie compliquent l’analyse risques-avantages. Omicron, maintenant la variante dominante, « semble beaucoup plus doux » que ses prédécesseurs, dit Newburger. Le CDC rapporte qu’en août, au moins 86% des enfants aux États-Unis ont été infectés par le SRAS-CoV-2, ce qui peut réduire leur risque d’infections futures. Dans le même temps, « nous voyons tellement moins de myocardite vaccinale maintenant » que l’année dernière, dit Newburger. Elle ne sait pas pourquoi, mais la tendance pourrait atténuer les inquiétudes concernant les effets secondaires. « Tout est une cible mouvante. »

L’incertitude est frustrante, mais c’est l’histoire de la pandémie, dit Walid Gellad, un médecin qui étudie la sécurité des médicaments à l’Université de Pittsburgh : « Tout ce que nous devons savoir, nous finissons par l’apprendre après avoir eu besoin de le savoir.

Rectificatif, 21 octobre, 9h55 : Une description d’une étude menée par Hunter Wilson a décrit à tort un groupe comme comprenant des patients atteints de myocardite COVID-19. En fait, ce groupe était composé de patients atteints de myocardite classique non causée par le COVID-19.