Les règles de transparence des prix des hôpitaux et des assureurs sont désormais en vigueur, mais la conformité est encore loin

Les prix élevés et en hausse des soins de santé sont le principal moteur des dépenses de santé aux États-Unis. Certains experts et décideurs émettent l’hypothèse que l’amélioration de la transparence des prix des soins de santé permettra aux consommateurs d’être des acheteurs plus intelligents et permettra aux payeurs des services de santé, tels que les employeurs et les assureurs, de réduire leurs dépenses de santé. Le 1er juillet 2022, une règle fédérale est entrée en vigueur exigeant que les régimes de santé divulguent les prix négociés qu’ils paient aux médecins et aux établissements pour chaque article et service qu’ils fournissent. Cela fait suite à une obligation antérieure pour les hôpitaux de divulguer leurs prix négociés pour tous les articles et services, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2021.

La transparence des prix est-elle utile ?

Les assureurs négocient généralement les prix des articles et des services fournis par les médecins et les établissements au sein de leurs réseaux respectifs. Les prix que les fournisseurs négocient pour leurs services varient considérablement d’un assureur à l’autre. Par exemple, un examen des tarifs négociés pour les services médicaux de base dans 60 grands hôpitaux du pays a révélé qu’un seul hôpital peut avoir une différence de plus du triple dans ce qu’il facture à différents assureurs commerciaux pour exactement le même service. En outre, les prix payés par un assureur varient également considérablement d’un fournisseur à l’autre. Historiquement, les assureurs et les fournisseurs se sont donné beaucoup de mal pour garder les prix confidentiels.

Compte tenu de l’opacité des prix, les consommateurs doivent souvent attendre d’avoir reçu des soins médicaux et avoir leur facture en main pour bien comprendre combien ils doivent. Alors que certains ont fait valoir qu’une plus grande transparence autour de ces prix négociés pourrait aider les consommateurs à prendre des décisions plus éclairées, les preuves suggèrent que les consommateurs ont tendance à ne pas magasiner pour les services de soins de santé, mais plutôt à suivre les recommandations de leur médecin traitant ou de leur médecin traitant.

Pour d’autres entités souhaitant contenir les coûts des soins de santé, la transparence des prix peut être un outil essentiel. Les grands employeurs en particulier ont beaucoup à gagner. Ces employeurs passent généralement des contrats avec des assureurs pour administrer les prestations de soins de santé de leurs employés tout en assumant eux-mêmes le risque financier. Les administrateurs tiers sont peu incités à proposer les meilleures offres aux employeurs lorsqu’ils négocient avec les fournisseurs. Les grands employeurs ont parfois eu du mal à obtenir l’accès à leurs propres données sur les réclamations auprès d’administrateurs tiers, ce qui les a empêchés de s’impliquer plus activement dans l’élaboration de stratégies de maîtrise des coûts. L’accès à des prix négociés peut donner aux employeurs les outils dont ils ont besoin pour exercer une pression à la baisse sur les prix des fournisseurs.

Une plus grande transparence des prix peut également être un outil essentiel pour les décideurs étatiques et fédéraux, en améliorant leur compréhension des moteurs de la croissance des coûts des soins de santé pour concevoir des solutions politiques ciblées. Plusieurs États ont ou poursuivent des repères de croissance des coûts des soins de santé, une stratégie visant à limiter la croissance des dépenses chaque année. Cependant, l’application de tels repères est loin d’être facile ; des informations sur les fournisseurs ou les payeurs responsables des fortes hausses de prix seraient utiles. L’accès aux prix négociés peut également aider les régulateurs d’assurance de l’État au cours de leur processus annuel de révision des tarifs, en montrant ce qui pourrait entraîner une augmentation excessive ou déraisonnable des tarifs. Au niveau fédéral, une plus grande transparence des prix pourrait soutenir un engagement accru des régimes de santé des employeurs dans des initiatives à plusieurs payeurs parrainées par le gouvernement fédéral conçues pour contenir les coûts et améliorer la valeur des soins de santé.

Règles fédérales de transparence

Dans le but principal d’améliorer la prise de décision des consommateurs, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié des règles obligeant les hôpitaux et les assureurs à rendre publics leurs prix négociés. L’exigence pour les hôpitaux est entrée en vigueur le 1er janvier 2021. Les hôpitaux doivent désormais publier les éléments suivants dans un format lisible par machine pour tous les articles et services qu’ils fournissent : frais bruts, prix au comptant réduit pour ceux qui n’utilisent pas d’assurance, spécifique au payeur prix négociés, prix négocié minimum anonymisé et prix négocié maximum anonymisé. Les hôpitaux sont également tenus d’afficher de manière visible, publique et en « langage clair » leurs prix pour 300 des services les plus couramment utilisés, tels que définis par le CMS.

Des exigences similaires pour les assureurs devaient entrer en vigueur en janvier 2022, mais CMS a décidé de donner aux assureurs jusqu’en juillet 2022 pour s’y conformer. En vertu de la règle, les assureurs doivent publier les éléments suivants dans un format lisible par machine pour tous les articles et services couverts : les prix négociés pour les fournisseurs du réseau, combien ils ont historiquement été facturés pour les services par les fournisseurs hors réseau et comment qu’ils ont toujours payé aux fournisseurs hors réseau. La réglementation exige également que les prix négociés pour les médicaments sur ordonnance soient divulgués et que les assureurs divulguent les informations sur le partage des coûts aux inscrits lorsqu’ils en font la demande.

Les règles de transparence fonctionnent-elles ?

La réponse courte à la question de savoir si ces règles de transparence fonctionnent est — pas encore tout à fait.

Les hôpitaux ont tardé à se conformer aux règles de transparence. Entre juillet et septembre 2021, moins de 6% des hôpitaux avaient divulgué les prix comme requis. Les hôpitaux avec des revenus plus élevés et sur des marchés fortement consolidés se sont avérés plus susceptibles de bafouer la loi. CMS a fixé une amende maximale d’environ 2 millions de dollars par an pour les grands hôpitaux qui ne se conforment pas, mais certains de ces hôpitaux ont déclaré qu’ils préféraient payer les amendes plutôt que de renoncer à leur avantage concurrentiel. En juin 2022, le CMS avait émis 352 avis d’avertissement et 157 demandes de plan d’action corrective aux hôpitaux. CMS a également infligé une amende à deux hôpitaux en Géorgie ; les amendes ne représentaient que 0,04% des revenus nets des patients des hôpitaux.

Même lorsque les hôpitaux se sont conformés aux règles, les experts ont constaté que les données étaient «constamment incohérentes» en termes de définition et d’affichage des éléments de données, ce qui rend très difficile pour les tiers d’établir des liens entre les hôpitaux et les payeurs. Sur la base de son expérience avec les règles de transparence des hôpitaux, CMS a publié plusieurs conseils techniques aux assureurs avant l’entrée en vigueur des règles applicables aux plans de santé. Les assureurs qui ne respectent pas les règles de transparence des régimes de santé seront passibles d’amendes d’environ 100 $ par violation, par jour, par inscrit concerné, ce qui peut rapidement s’élever à des amendes beaucoup plus importantes que celles auxquelles sont confrontés les hôpitaux. Les premiers rapports suggèrent que la plupart des assureurs se sont conformés aux exigences techniques de la règle, mais les fichiers de données qu’ils ont publiés sont en grande partie inaccessibles et indéchiffrables pour quiconque n’a pas accès à un supercalculateur.

Notamment, contrairement à la règle de transparence des hôpitaux, qui est exclusivement appliquée par le CMS, les régulateurs étatiques et fédéraux partagent la responsabilité de la surveillance et de l’application de la règle de transparence du plan de santé. Le gouvernement fédéral applique les exigences relatives aux plans d’employeurs autofinancés, tandis que les départements d’assurance des États ont le rôle principal d’application des plans vendus sur les marchés des groupes individuels et entièrement assurés. Dans les deux cas, à moins que les régulateurs fédéraux ou étatiques ne fournissent de nouvelles instructions aux assureurs pour rendre les données plus accessibles et les tiennent responsables lorsqu’ils ne s’y conforment pas, il est peu probable que les employeurs, les décideurs, les chercheurs ou les consommateurs soient en mesure de mettre le données à toute utilisation réelle.

Que peuvent faire les États pour améliorer la conformité ?

Les États ont un rôle important à jouer pour améliorer le respect des règles de transparence des hôpitaux et des régimes de santé.

Le Colorado a récemment promulgué une loi interdisant aux hôpitaux de poursuivre le recouvrement de créances médicales auprès des patients si l’hôpital n’a pas respecté la règle de transparence des prix. Il est également interdit à ces hôpitaux de poursuivre des patients ou de signaler le patient à une agence d’évaluation du crédit. De plus, la loi donne aux patients le droit d’intenter une action en justice contre l’hôpital s’ils reçoivent une action en recouvrement d’un hôpital non conforme. Une version antérieure de la loi autorisait également l’agence de délivrance des licences hospitalières de l’État à prendre en considération le respect par un hôpital de la règle de transparence des prix lors de la prise de décision sur sa demande de renouvellement de licence, mais cette disposition n’était pas incluse dans la version finale du projet de loi. De nombreux États pourraient même ne pas avoir besoin d’un mandat législatif aussi direct pour faire respecter les exigences fédérales de transparence à l’encontre des hôpitaux. Les États sont responsables de l’octroi de licences aux hôpitaux et disposent d’une influence considérable au cours du processus d’octroi de licences pour évaluer si un hôpital respecte les lois fédérales et étatiques pertinentes, y compris les exigences de transparence. Les États peuvent également utiliser leur pouvoir contractuel en tant qu’acheteur de la couverture des soins de santé, que ce soit par le biais du régime de santé des employés de l’État, de Medicaid ou des marchés basés sur l’État, pour exiger que tous les fournisseurs de services en aval, y compris les hôpitaux, soient en pleine conformité avec la loi fédérale.

Les services d’assurance des États peuvent exercer une surveillance en exigeant que les assureurs attestent de leur conformité dans le cadre du processus de révision annuelle des tarifs. Ils peuvent également effectuer leur propre examen des fichiers de données des assureurs pour confirmer la conformité, émettre des règles ou des conseils aux assureurs pour améliorer l’accessibilité et la convivialité des données, fournir des modèles de rapport de données conviviaux et tenir les régimes responsables s’ils ne sont pas conformes. .

Avoir hâte de

La transparence des prix est un moyen pour parvenir à une fin. Les payeurs de soins de santé, les décideurs et les chercheurs doivent être en mesure d’accéder aux données et de les analyser pour identifier les inducteurs de coûts et prendre des décisions éclairées en matière d’achat de soins de santé et de politiques. Les décideurs fédéraux et étatiques ont encore du travail à faire pour assurer la conformité et fournir aux hôpitaux et aux plans de santé de meilleures normes de communication des données et des directives d’utilisation pour garantir qu’une plus grande transparence mène à l’objectif ultime d’un système de santé plus axé sur la valeur et plus rentable. système.