Les formulaires des assureurs compliquent l’adoption de thérapies biosimilaires contre le cancer

Les dépenses pharmaceutiques américaines ont augmenté rapidement et les produits biologiques sont en grande partie à blâmer. Ces médicaments traitent des affections graves telles que le cancer, les maladies inflammatoires de l’intestin et les affections neurologiques, et représentent 40% de toutes les dépenses en médicaments aux États-Unis. Entre 2014 et 2018, les dépenses en produits biologiques sont passées de 83,6 milliards de dollars à 125,5 milliards de dollars, augmentant à un rythme presque le double de celui des médicaments traditionnels.

Pour faire face au coût élevé et croissant des médicaments biologiques, les efforts politiques récents se sont concentrés sur l’augmentation de la concurrence des prix sur ces marchés en introduisant des biosimilaires, des produits sans différence cliniquement significative par rapport à un produit biologique approuvé existant (connu comme produit de référence). À ce jour, la Food and Drug Administration a approuvé 29 biosimilaires. Des médicaments tels que le filgrastim et le trastuzumab ont actuellement quatre à cinq versions biosimilaires sur le marché.

Mais à mesure que le nombre d’options biosimilaires augmente, les pharmaciens et les médecins hospitaliers sont également confrontés à une plus grande complexité dans le choix de la version du médicament à stocker et à administrer en fonction des politiques du payeur. Jusqu’à présent, l’impact des formulaires des assureurs sur la complexité clinique et logistique a reçu peu d’attention.

Formulaires et choix de biosimilaires

Historiquement, lorsque plusieurs versions d’un médicament administré par un médecin (par exemple, un produit biologique et un ou plusieurs produits biosimilaires) sont disponibles, les comités de pharmacie et thérapeutique hospitalière (P&T) ont déterminé la version à utiliser, simplifiant la décision des pharmaciens et des médecins hospitaliers stocker et administrer une version pour tous les patients traités. De même, dans les cabinets de médecins où des médicaments anticancéreux ou d’autres produits biologiques sont administrés, une approche standard pour choisir le médicament qui sera utilisé est généralement déterminée par les médecins eux-mêmes.

En 2019, les grands assureurs ont commencé à émettre des formulaires précisant quelle version d’un médicament administré par un médecin ils rembourseront, obligeant les médecins à administrer des versions spécifiques en fonction de la couverture de chaque patient. Alors que les assureurs expriment également des préférences sur la marque de petites molécules et les génériques, ils ne précisent généralement pas quel générique est préféré. Cette préférence pour un fabricant d’un produit biologique ou biosimilaire a créé des défis pour les décisions d’inventaire pharmaceutique et d’administration clinique, dont la complexité augmente à mesure que le nombre de versions biosimilaires augmente. Les prestataires hospitaliers peuvent désormais faire face à un ensemble vertigineux de règles qui doivent être soigneusement suivies lors du traitement de patients avec différents assureurs. Si les hôpitaux ne stockent pas toutes les versions préférées par les assureurs de leurs patients, ils peuvent être tenus de commander des demandes de médicaments préférentiels par l’assureur ou les médecins peuvent s’engager dans un changement non médical, le régime médicamenteux d’un patient étant modifié pour suivre les règles du formulaire du payeur plutôt que prise de décision clinique. De plus, contrairement aux petites molécules, les produits biologiques ont des besoins complexes en matière de stockage et d’espace; les produits biologiques sont instables et sensibles aux conditions extérieures et nécessitent fréquemment une réfrigération ou un stockage au congélateur.

Un exemple de complexité: Pegfilgrastim

Pour illustrer la complexité que créent ces formulaires d’assureur, nous avons étudié les politiques de couverture entre octobre 2019 et mars 2020 pour le pegfilgrastim, un stimulant de la moelle sanguine qui augmente la production de globules blancs après un traitement anticancéreux. Il y avait quatre versions de pegfilgrastim disponibles à l’époque: Neulasta (biologique d’origine) et Ziextenzo, Udenyca et Fulphila (biosimilaires).

Nous avons compilé des notifications de formulaire envoyées par courriel par les régimes d’assurance commerciale à un système de santé, qui a évalué les politiques de couverture et les changements pour ces produits. (Ces informations peuvent être vérifiées en examinant le plan de santé archivé de chaque assureur.) Nous avons suivi cinq assureurs – Aetna, Cigna, United Healthcare, Anthem et Blue Shield – qui, ensemble, couvrent environ 40% des patients atteints de cancer du système de santé.

Nous avons regroupé les produits en deux catégories: Les produits préférés étaient ceux désignés comme médicaments préférés ou «anti-échec» qui doivent être utilisés et échoués avant que d’autres produits soient couverts. Les produits non préférés étaient ceux qui n’étaient pas préférés, ce qui exigeait l’échec du traitement d’un produit préféré lorsque celui-ci était spécifié.

La pièce 1 montre comment chaque produit a été catégorisé parmi ces assureurs au fil du temps et illustre plusieurs faits intéressants. Premièrement, bien que les produits soient cliniquement interchangeables, les polices de couverture reflètent des préférences différentes selon les assureurs. Il n’y avait pas de consensus parmi les assureurs pour préférer la version biologique ou biosimilaire: United Healthcare a préféré le produit biologique d’origine du pegfilgrastim (Neulasta) tandis qu’Aetna préférait uniquement les biosimilaires, et Blue Shield (et finalement Cigna) incluait à la fois le biologique et les biosimilaires parmi leurs préférés. médicaments.

Il n’y avait pas non plus de consensus de préférence entre les différents biosimilaires: alors que Fulphila (pegfilgrastim-jmdb), la première version biosimilaire lancée en juillet 2018, a reçu le statut privilégié d’Aetna, Udenyca (pegfilgrastim-cbqv), le deuxième biosimilaire, lancé en janvier 2019 , a reçu un statut préférentiel d’Aetna, de Blue Shield et éventuellement de Cigna. Le plus récent biosimilaire, Ziextenzo (pegfilgrastim-bmez), a été lancé en novembre 2019 et n’avait été préféré par aucun des cinq assureurs en mars 2020. Anthem n’a désigné aucune version du produit préférée au cours de cette période.

Les préférences de formulaire peuvent également changer au fil du temps: Cigna a changé Udenyca et Ziextenzo de non préféré à préféré entre octobre et mars. Et bien que nous n’ayons pas inclus les politiques de couverture Medicare dans la pièce 1, nous avons trouvé des exemples du même assureur préférant des produits différents selon que le patient était un bénéficiaire Medicare Advantage ou une assurance commerciale.

Figure 1: Couverture du formulaire pour le pegfilgrastim biologique et biosimilaire, auprès de cinq assureurs commerciaux d’octobre 2019 à mars 2020

Source: analyse des auteurs.

Implications des préférences des assureurs

Prises ensemble, ces observations illustrent comment les préférences imposées par le payeur au formulaire ajoutent des coûts et compliquent le travail des pharmaciens et des médecins hospitaliers. Plutôt que de stocker une ou deux versions d’un médicament sans différences cliniquement significatives et de les administrer à tous les patients, les pharmacies hospitalières doivent inventorier plusieurs versions en fonction des préférences des assureurs ce mois-là, ce qui augmente les coûts et la complexité. Les médecins, les pharmaciens et les infirmières doivent vérifier la couverture des patients à chaque administration, introduisant des retards et des risques d’erreurs, en particulier dans le cas des thérapies anticancéreuses dans lesquelles les prestataires doivent déjà revoir une longue liste de contrôle permettant de suivre le médicament de chimiothérapie sélectionné, les biomarqueurs associés si nécessaire, dosage, fréquence, mode d’administration et nombre de traitements pour plusieurs médicaments pour un patient donné.

Si une clinique n’a pas la version spécifique du médicament préférée par le payeur, le traitement peut être retardé. Pour les patients atteints de maladies à évolution rapide, ces retards peuvent mettre la vie en danger. Dans de tels cas, une version cliniquement équivalente mais non préférée peut être remplacée, exposant les patients au risque de payer l’intégralité de leur coût de leur poche.

Une meilleure voie à suivre pour les médecins et les patients

Les médecins ont soulevé des inquiétudes concernant le changement non médical, car cela pourrait dégrader les résultats cliniques et augmenter les coûts globaux des soins de santé. Dans le même temps, les experts en politique pharmaceutique ont déploré l’adoption relativement lente des biosimilaires par les États-Unis et le manque de pression concurrentielle qu’ils exercent sur les marchés biologiques. La tendance récente des payeurs à choisir la version des médicaments biologiques que les patients peuvent recevoir ne résout aucun de ces problèmes.

Au lieu de cela, la modification des formulaires des assureurs – largement motivée par des négociations entre les gestionnaires des prestations pharmaceutiques et les fabricants de médicaments – affaiblit davantage la capacité des médecins à déterminer quelle version d’un médicament convient le mieux à leurs patients et empêche la véritable concurrence du marché de faire baisser les prix. Au-delà de l’aggravation de ces problèmes existants, ces préférences des assureurs créent des problèmes supplémentaires pour les pharmacies hospitalières et, en fin de compte, pour les patients qui, en fin de compte, sont susceptibles de recevoir des soins moins bons ou de payer plus cher – ou les deux. Permettre aux comités P&T des hôpitaux de déterminer quelle version d’un médicament sera utilisée pour ses patients place ces décisions entre les mains des cliniciens qui peuvent considérer à la fois ce dont leurs patients ont besoin et ce qui peut être fourni efficacement par leurs services de pharmacie. En outre, permettre aux hôpitaux de négocier les prix directement avec les fabricants garantirait que la pression concurrentielle continue de faire baisser les coûts et que les économies profitent aux patients et aux prestataires plutôt qu’aux intermédiaires de la chaîne d’approvisionnement.