Le nouveau plafond Medicare Part D Out-Of-Pocket aura des conséquences inattendues. Voici comment les aborder

Promulguée en août 2022, la loi sur la réduction de l’inflation a plafonné les débours annuels pour les bénéficiaires de Medicare Part D à 2 000 $. Lorsque le plafond entrera en vigueur en 2025, il représentera un avantage important pour environ 1,4 million de bénéficiaires par an dont les débours annuels de Medicare Part D dépassent le seuil de 2 000 $. Mais la politique peut avoir des conséquences imprévues qui doivent être prises en compte.

En supposant une coassurance de 20%, le plafond signifie qu’un médicament de 10 000 $ et un médicament de 100 000 $ auront le même coût direct pour les bénéficiaires de Medicare Part D, qui seront alors moins incités à utiliser des médicaments moins chers. Cela augmentera également les incitations des fabricants à augmenter les prix de lancement de leurs médicaments. Les propositions visant à éliminer complètement le partage des coûts réduiraient davantage l’incitation à maintenir les prix des médicaments à un niveau bas. Cela s’ajoute aux incitations à avoir des prix de lancement de médicaments plus élevés en réponse aux plafonds d’inflation.

Modifications aux dispositions de partage des coûts

Actuellement, le programme Medicare Part D exige que les bénéficiaires paient jusqu’à 25 % du coût d’un médicament jusqu’à ce que le bénéficiaire atteigne la phase de couverture catastrophique, c’est-à-dire lorsque les dépenses personnelles dépassent 7 050 $. Après cela, les bénéficiaires doivent payer une coassurance de 5 % pour les médicaments dont ils ont besoin. En plus d’abaisser le seuil nécessaire pour atteindre la phase de couverture catastrophique, la loi sur la réduction de l’inflation élimine l’obligation de continuer à payer un pourcentage de coassurance une fois que le bénéficiaire l’a atteint. Ceci est important car les bénéficiaires qui sont tenus de payer une coassurance paient généralement un pourcentage du prix catalogue du médicament, qui est généralement plus élevé que les prix nets négociés par les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Les exigences de coassurance, en particulier pour les médicaments spécialisés coûteux, peuvent être l’une des raisons pour lesquelles environ un tiers des bénéficiaires de Medicare atteints de maladies graves signalent des problèmes pour se procurer les médicaments dont ils ont besoin.

Avantages pour les patients

Les bénéficiaires dont les coûts des médicaments sur ordonnance sont les plus élevés peuvent avoir de multiples comorbidités et avoir besoin d’un régime médicamenteux varié. Généralement, ils utilisent un ou plusieurs médicaments très coûteux. Les affections chroniques telles que le cancer, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérose en plaques sont souvent traitées avec des médicaments spécialisés dont le débours peut dépasser le plafond du premier remplissage du bénéficiaire. Par exemple, le médicament Xtandi, qui traite le cancer avancé de la prostate, coûte environ 13 000 $ par mois de traitement. Avec une coassurance de 20 %, les bénéficiaires de Medicare atteindraient le plafond de 2 000 $ déboursés au cours du premier mois.

Pour les patients prenant plusieurs médicaments ou des médicaments coûteux, les avantages de la nouvelle loi ne se limitent pas aux économies de coûts – il est bien établi que la réduction des dépenses en médicaments contribue à améliorer l’observance du traitement, qui est à son tour associée à de meilleurs résultats pour la santé. En améliorant l’abordabilité, le plafond des déboursés de la loi sur la réduction de l’inflation augmentera l’accès aux traitements pharmaceutiques et contribuera à améliorer les résultats pour les bénéficiaires de Medicare Part D, contribuant ainsi à atténuer les disparités. Parmi ceux qui atteignent le plafond, les économies annuelles déboursées ont été estimées à 1 301 $ pour les bénéficiaires rémunérés à l’acte et à 1 363 $ pour les bénéficiaires de Medicare Advantage, avec des économies plus importantes attendues pour les bénéficiaires handicapés et les bénéficiaires noirs. Malgré ces économies pour les patients, un plafond déboursé suscite des inquiétudes quant à la suppression des contrôles de la demande.

Peau dans le jeu

Une fois que les bénéficiaires atteignent le seuil de 2 000 $, toute incitation à utiliser des médicaments à moindre coût est minimisée. Le programme Medicare Part D dépense déjà plus de 3 milliards de dollars par an en médicaments de marque qui proposent des génériques moins chers. L’un des défis de la nouvelle politique est de savoir comment faire en sorte que les bénéficiaires de Medicare Part D maintiennent la «peau dans le jeu» en vertu des nouvelles règles tout en garantissant l’abordabilité des médicaments. Cela est particulièrement préoccupant pour les médicaments spécialisés coûteux, qui représentent plus de 20 % des dépenses de la partie D.

Conséquences inattendues

Si un bénéficiaire n’a aucun partage des coûts une fois qu’il a dépassé le plafond, il est probable qu’il exigera des médicaments plus nombreux et plus coûteux que si un certain partage des coûts était encore nécessaire. L’Urban Institute a estimé que les dépenses de la partie D augmenteraient de 22,3% si les bénéficiaires de l’assurance-maladie traditionnelle étaient confrontés à un plafond de 5 000 $ pour tous les services de l’assurance-maladie. L’augmentation serait probablement plus importante avec un plafond de 2 000 $. Bien que l’avantage puisse refléter une augmentation de l’utilisation parmi les bénéficiaires qui n’avaient auparavant pas les moyens de payer les soins dont ils ont besoin, une conséquence imprévue est que les fabricants de médicaments peuvent augmenter les prix des médicaments, en particulier pour les médicaments coûteux tels que Xtandi, puisque les bénéficiaires n’ont plus peau dans le jeu. Cela pourrait se produire malgré les nouvelles dispositions exigeant que les fabricants offrent jusqu’à 20% de réduction sur leurs médicaments une fois que les bénéficiaires atteignent le plafond et augmenteraient les dépenses au-delà de ce qui serait attendu d’une augmentation de l’utilisation uniquement. Alors que la loi sur la réduction de l’inflation contient des dispositions pénalisant les augmentations de prix des médicaments au-delà du taux d’inflation, il est possible que les fabricants de médicaments se concentrent sur l’augmentation du prix des produits nouvellement lancés ou de nouvelles versions de produits plus anciens – un processus parfois appelé changement de produit.

L’exemple de Xtandi et de médicaments similaires à prix élevé qui traitent le cancer et les maladies chroniques – Imbruvica, Revlimid, Keytruda et autres – souligne également la préoccupation selon laquelle, après avoir atteint le plafond, l’incitation financière pour un bénéficiaire à prendre des médicaments à moindre coût disparaît. Le partage des coûts des médicaments est souvent utilisé pour orienter les patients vers des médicaments à moindre coût ou vers des médicaments de plus grande valeur par le biais d’un placement préférentiel sur le formulaire, c’est-à-dire des niveaux de partage des coûts inférieurs, moins de contrôles d’utilisation, ou les deux. Le placement au niveau du formulaire est l’un des leviers que les régimes d’assurance-médicaments utilisent pour négocier les prix avec les fabricants de médicaments. La capacité de négocier les prix avec les fabricants de médicaments, en échange d’un placement favorable sur le formulaire, est censée entraîner une baisse des dépenses en médicaments.

Pour les nouveaux médicaments coûteux, la possibilité pour les négociateurs des régimes d’assurance-médicaments d’obtenir des prix plus bas en échange d’un placement favorable sur le formulaire peut être réduite. Les régimes de médicaments sur ordonnance peuvent réagir en augmentant la fréquence à laquelle une autorisation préalable et une thérapie par étapes sont requises pour accéder à des médicaments coûteux, un phénomène qui est déjà en augmentation dans le programme Medicare Part D. En 2022, environ 31 % des médicaments couverts par Medicare Part D étaient soumis à une exigence d’autorisation préalable. En 2017, plus d’un tiers des demandes d’autorisation préalable de Medicare Part D ont été initialement refusées, mais près de 75 % ont finalement été approuvées, ce qui reflète une charge croissante pour les prestataires et des retards d’accès pour les patients.

Mettre en œuvre le plafond des dépenses personnelles : une alternative politique potentielle

Il existe une alternative politique potentielle qui pourrait faire partie de la mise en œuvre du plafond des dépenses personnelles : renoncer à l’utilisation de la coassurance comme exigence dans toutes les phases de couverture, en s’appuyant plutôt sur des quotes-parts fixes pour tous les médicaments. Des quotes-parts fixes et relativement faibles maintiendraient les incitations au partage des coûts du formulaire tout au long des phases de couverture et pourraient permettre aux bénéficiaires de réaliser des économies plus importantes, car il est probable que moins de bénéficiaires atteindraient le seuil de 2 000 $. Ceci est important car 2 000 $ par an représentent toujours plus de 10 % de la prestation annuelle moyenne de sécurité sociale.

Cependant, cela diffère d’avoir un plafond mensuel pour lisser le paiement du plafond de 2 000 $ au cours de l’année, car cela permettrait aux régimes d’assurance-médicaments de maintenir un certain niveau d’exigences de partage des coûts tout en aidant à retarder la progression des bénéficiaires vers le plafond. Le maintien d’un certain niveau de structure à plusieurs niveaux du formulaire de partage des coûts aiderait à préserver l’influence des régimes d’assurance-médicaments sur ordonnance auprès des fabricants de médicaments et leur capacité à orienter les patients vers des médicaments à faible coût et de grande valeur, ce qui contribuerait à réduire les dépenses. Les patients seraient plus conscients du coût du médicament et seraient incités à choisir des traitements moins coûteux, même si la quote-part était de 50 ou 100 dollars. En outre, les quotes-parts fixes maintiendraient la « peau dans le jeu » des bénéficiaires de Medicare Part D tout en garantissant l’abordabilité des médicaments.

Note de l’auteur

Tous les auteurs reçoivent des subventions de recherche d’Arnold Ventures. Arnold Ventures n’a joué aucun rôle dans la rédaction, la préparation, la révision ou l’approbation de l’article et la décision de soumettre l’article pour publication.