Le Centre d’innovation CMS lance une nouvelle initiative pour faire progresser l’équité en santé

La loi sur les soins abordables a créé le Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMS Innovation Center) au sein des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pour « tester des modèles de paiement et de prestation de services innovants afin de réduire les dépenses du programme… tout en préservant ou en améliorant la qualité des soins. fourni aux personnes sous « Medicare, Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP). Depuis sa création, nous avons lancé plus de 50 modèles innovants de ce type, ciblant des conditions de santé, des épisodes de soins, des types de prestataires et des communautés spécifiques. De 2018 à 2020, environ 528 000 prestataires, desservant plus de 28 millions de bénéficiaires de Medicare, Medicaid et CHIP, ont participé à ces modèles.

En 2021, après les dix premières années d’existence du Centre d’innovation CMS, nous avons procédé à un examen approfondi des performances, et l’équité était l’un des domaines prioritaires. L’équité en santé est définie par la CMS comme « l’atteinte du niveau de santé le plus élevé pour tous, où chacun a une possibilité juste et équitable d’atteindre son état de santé optimal, indépendamment de sa race, de son origine ethnique, de son handicap, de son orientation sexuelle, de son identité de genre, de son statut socio-économique, la géographie, la langue préférée ou d’autres facteurs qui affectent l’accès aux soins et les résultats de santé.

L’une des nombreuses leçons tirées de notre examen est que l’équité en santé n’a pas toujours été une priorité dans la conception du modèle, le recrutement et la sélection des participants, la mise en œuvre ou l’évaluation. En conséquence, certains modèles n’ont pas inclus le nombre de bénéficiaires mal desservis proportionnel à leur présence dans la population générale de Medicare. De plus, des données sociodémographiques limitées et incomplètes ont entravé un suivi et une évaluation solides des résultats des modèles pour toutes les populations.

Cette leçon n’est pas simplement une préoccupation académique : l’équité est un élément essentiel de la qualité des soins de santé. Par exemple, le rapport de 2001 de l’Institute of Medicine Franchir le gouffre de la qualité inclus comme l’un de ses six objectifs pour les systèmes de soins de santé fournissant des soins équitables dont la qualité ne varie pas en raison de caractéristiques personnelles telles que le sexe, l’origine ethnique, la situation géographique et le statut socio-économique.

Pour répondre spécifiquement à la charge statutaire du Centre d’innovation CMS de tester des moyens d’améliorer la qualité des soins de santé, nous avons inclus « Faire progresser l’équité en santé » comme l’un de nos cinq objectifs stratégiques pour réaliser la vision 2030 du Centre d’innovation CMS : « Un système de santé qui obtient des résultats équitables grâce à des soins de haute qualité, abordables et centrés sur la personne. À cette fin, l’équité sera intégrée dans nos modèles et initiatives de quatre manières principales :

Développer de nouveaux modèles et modifier les modèles existants pour promouvoir et encourager des soins équitables

Pour les nouveaux modèles en cours de développement, nous chercherons à inclure des caractéristiques de conception susceptibles d’aider à remédier aux inégalités en matière d’accès, de qualité des soins et de résultats. Les options potentielles comprennent la concentration du recrutement sur les populations mal desservies, des paramètres de qualité, des avantages améliorés et des incitations ou des ajustements de paiement. Dans un premier temps, nous révisons nos processus d’examen des concepts de modèles pour évaluer formellement comment les nouveaux modèles incorporeront l’équité en santé avec une approche du cycle de vie, de la conceptualisation à la mise en œuvre et à l’évaluation.

Compte tenu du temps qui s’écoule avant que de nouveaux modèles puissent être développés et lancés, nous examinerons également notre portefeuille de modèles actuels avec au moins trois années de test restantes pour déterminer si ces modèles pourraient être modifiés pour mieux répondre à l’équité.

Accroître la participation des fournisseurs de filets de sécurité

Pour nous assurer que les modèles atteignent les communautés historiquement mal desservies et sous-financées, nous engagerons des fournisseurs de filets de sécurité ayant de solides relations communautaires, tels que des centres de santé agréés par le gouvernement fédéral, des cliniques de santé comportementale communautaire et des cliniques de santé rurales, dans le développement de modèles. De plus, nous examinerons des modèles de processus de candidature et de sélection des participants pour identifier et éliminer les obstacles à l’inclusion de ces prestataires et des patients que nous servons. Des incitations pour encourager et maintenir la participation des fournisseurs de filets de sécurité peuvent être nécessaires, telles que des paiements prospectifs, un ajustement amélioré des risques et des modifications de référence, ainsi qu’une assistance technique et un soutien des systèmes d’apprentissage modèles.

Ce travail est déjà en cours. Par exemple, nous avons examiné la participation des prestataires et l’implication des bénéficiaires dans les modèles Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) et Primary Care First (PCF). Plus précisément, les secteurs de recensement américains ont été segmentés en fonction de leurs caractéristiques sociodémographiques afin d’identifier les segments de la population avec un nombre disproportionné de sites modèles de soins primaires. Comme le montre la pièce 1, l’analyse interne suggère qu’il y a relativement moins de participants au modèle dans les zones mal desservies, y compris les communautés à faible revenu, hispaniques et rurales, ce qui peut indiquer que ces communautés sont moins susceptibles d’être desservies par les modèles. Les raisons peuvent inclure le manque de prestataires participant au modèle dans ces zones, le faible nombre de bénéficiaires mal desservis dans les zones où les participants au modèle sont concentrés et les désincitations financières à desservir les populations mal desservies, entre autres. Nous cherchons activement à comprendre lesquels de ces facteurs, ou combinaison de facteurs, contribuent à ce déséquilibre et comment le déséquilibre peut être corrigé.

Pièce 1. Participants au modèle Comprehensive Primary Care Plus/Primary Care First situés dans des régions comptant moins de bénéficiaires à faible revenu, ruraux et hispaniques.

Sources : la part des bénéficiaires de Medicare a été calculée à l’aide du nombre moyen de bénéficiaires de Medicare entre 2015 et 2019 extrait des fichiers de microdonnées à usage public du recensement américain. La représentation CMMI a été calculée en prenant le nombre de participants CMMI présents dans les secteurs de recensement de chaque grappe divisé par le nombre total de participants. Remarques : La coloration rouge est une représentation qualitative des résultats de santé d’un groupe et de la sous-représentation apparente par les modèles CPC+ et PCF.

Accroître la collecte et l’analyse des données sur l’équité

Le Centre d’innovation CMS soutient désormais des actions à court et à long terme pour faciliter cette collecte de données. À court terme, nous travaillons avec d’autres composants du CMS, ainsi qu’avec d’autres agences et bureaux du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS), pour identifier et évaluer les sources de données actuellement disponibles. Nous superposerons ces données aux informations existantes au niveau des bénéficiaires ou spécifiques au site à des fins de suivi et d’évaluation des modèles. En outre, lorsque cela est possible et nécessaire, nous nous appuierons sur l’imputation des données, des approximations du risque social (comme la double éligibilité) et des indices largement utilisés tels que l’indice de défavorisation de la zone.

À plus long terme, nous exigerons que les participants au modèle recueillent des données démographiques et sociales autodéclarées auprès des bénéficiaires grâce au développement de questionnaires basés sur les ressources d’interopérabilité des soins de santé rapides (FHIR), d’interfaces de programme d’application et de mécanismes de soumission de données en masse. Cet effort sera aligné sur les activités plus larges de collecte de données sur l’équité de la CMS, qui sont coordonnées par le Bureau de la santé des minorités de la CMS et basées sur les normes et les exigences certifiées en matière de technologie de l’information sur la santé (TI) du Bureau du coordinateur national pour la santé.

Surveiller et évaluer les modèles pour l’impact sur l’équité en santé

Au cours de nos dix premières années, nous n’avons pas systématiquement surveillé ni évalué l’impact des modèles sur l’équité en santé, mais nous le ferons à l’avenir pour déterminer si les modèles améliorent la qualité des soins de santé pour tous les bénéficiaires, y compris ceux des communautés mal desservies.

Nous avons examiné les contrats d’évaluation existants pour identifier ceux qui pourraient être modifiés pour exiger des analyses d’équité, telles que des rapports de qualité stratifiés, et nous effectuerons nos propres analyses des données d’équité disponibles pour certains modèles, lorsque des données valides existent. Pour les nouveaux modèles, les contrats d’évaluation comprendront des exigences explicites pour les évaluations de l’équité, y compris des spécifications d’évaluation fondées sur des preuves et fondées sur des hypothèses, des mesures développées au début du processus de conception du modèle et des enquêtes qualitatives sur l’expérience des bénéficiaires.

ACO REACH illustre l’opérationnalisation de la nouvelle stratégie d’équité en santé

La récente publication du modèle ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH) souligne notre engagement à intégrer l’équité dans les nouveaux modèles. ACO REACH comprend cinq dispositions qui, selon nous, contribueront à faire progresser l’équité : premièrement, les candidatures pour ce modèle seront examinées et notées en partie en fonction de leur expérience des soins aux populations mal desservies. Deuxièmement, le modèle exige que tous les candidats soumettent des plans d’équité en santé décrivant les populations qu’ils desservent, les disparités qui peuvent exister et les mesures proposées pour y remédier. Troisièmement, tous les ACO participants devront collecter des données démographiques, ce qui facilitera le suivi et l’évaluation du modèle.

Quatrièmement, les ACO participants desservant un nombre disproportionné de bénéficiaires mal desservis recevront un ajustement de référence, qui fournira des ressources financières supplémentaires pour soutenir leurs soins. Et cinquièmement, pour accroître l’accès aux soins, le modèle ACO REACH comprend une amélioration facultative des prestations des services d’infirmière praticienne. Nous prévoyons que ces mises à jour, qui entreront en vigueur en 2023, amélioreront considérablement les soins et réduiront les disparités entre les personnes ayant les plus grands besoins et le moins de ressources.

La réalisation de la vision 2030 du CMS Innovation Center nécessitera de nouvelles collaborations

Pour réussir, nous tirerons parti des connaissances, des ressources et des autorités de CMS, ainsi que de celles d’autres agences et bureaux au sein du HHS. Nous avons également l’intention d’aller au-delà des murs du HHS pour obtenir des informations et apprendre des autres ministères fédéraux, en particulier ceux qui se concentrent sur la fourniture de services sociaux liés à l’alimentation, au logement et au transport ; nous avons également l’intention de tendre la main aux États et aux groupes externes possédant une expertise et une expérience approfondies dans la fourniture de soins équitables aux populations mal desservies. Les bénéficiaires, les organisations communautaires et les groupes de défense des patients, dont beaucoup n’ont jamais collaboré avec le Centre d’innovation CMS, seront prioritaires pour la sensibilisation.

Fait important, nous avons commencé à organiser une série de tables rondes et d’entrevues axées sur l’équité en santé dans le but de solliciter de nouvelles idées et d’en apprendre davantage sur les défis de la participation, ce qui peut aider à éclairer notre travail. De plus, nous poursuivrons des collaborations qui permettent la mise à l’échelle et le maintien de modèles qui réussissent à promouvoir l’équité et à réduire les disparités dans les soins et les résultats. Les collaborations de transformation de l’État récemment annoncées par le réseau d’apprentissage et d’action sur le paiement des soins de santé, qui est guidé par son équipe consultative sur l’équité en matière de santé, offrent une telle opportunité.

Résumé

Un objectif stratégique essentiel du Centre d’innovation CMS est de faire progresser l’équité en santé grâce au développement de modèles, à une participation accrue des fournisseurs de filets de sécurité, à une meilleure collecte de données sociodémographiques et à un suivi et une évaluation solides. Les collaborations dans chacun de ces domaines seront essentielles pour éclairer le travail du Centre et assurer la responsabilisation.

L’administrateur de CMS, Chiquita Brooks-LaSure, a déclaré : « Notre programme est ambitieux, mais les temps exigent des actions audacieuses. » Le Centre d’innovation CMS s’engage à prendre les mesures audacieuses nécessaires pour transformer fondamentalement le système de santé de notre pays et garantir un accès, une qualité et des résultats équitables pour toutes les personnes desservies par le biais de nos modèles et initiatives.