Le bassin versant de la recherche basée sur la pratique : leçons et opportunités de la pandémie de COVID

Les bassins versants sont les sources qui alimentent les ruisseaux et les rivières qui arrosent les champs, la flore, la faune, les villes et les cités de chaque nation. Les bassins versants eux-mêmes sont alimentés par la pluie et la neige qui tombent. Lorsque les nuages ​​​​fournisseurs d’eau échouent, les bassins versants échouent, les rivières s’assèchent et la vie en souffre. De même, la majorité des visites de patients aux cliniciens ont lieu dans le cadre des soins primaires ; les pratiques de soins primaires agissent comme des bassins versants pour la santé des populations dans chaque pays. Les soins primaires sont où et comment la plupart des gens obtiennent la plupart de leurs soins de santé. Aujourd’hui, le bassin versant des soins primaires en Amérique du Nord est à risque, déjà faible en nombre : représentant 30 % de la main-d’œuvre médicale, sous-financé : soutenu par seulement 5,4 % des dépenses de santé aux États-Unis, et maintenant battu par la pandémie de COVID-19.

Les réseaux de recherche axés sur la pratique (RRPB) sont des groupes de fournisseurs de soins primaires et de pratiques travaillant ensemble pour répondre aux questions sur les soins de santé communautaires grâce à l’utilisation de données probantes et traduire les résultats de la recherche en pratique. Comme les réseaux scientifiques citoyens de stations de détection du sol et de l’eau dans l’environnement naturel, les PBRN sont l’infrastructure la mieux adaptée pour mesurer et améliorer la santé du bassin hydrographique national de soins primaires. En règle générale, les PBRN s’appuient sur l’expérience et la perspicacité des cliniciens praticiens pour identifier et formuler des questions de recherche dont les réponses peuvent améliorer la pratique des soins primaires. Les PBRN peuvent produire des résultats de recherche qui sont immédiatement pertinents pour le clinicien et, en théorie, plus facilement assimilables à la pratique quotidienne. La participation aux PBRN favorise également la rétention des cliniciens dans les zones rurales.

Le bassin versant du PBRN comprend les nombreux types de recherche (affluents) menés dans les PBRN (voir la pièce 1). Les patients, les communautés et les parties prenantes façonnent les questions de recherche (paysage) et les sources de financement (nuages) soutiennent leur croissance. Ces preuves de recherche alimentent les pratiques de soins primaires et les patients pour améliorer la pratique clinique. Les PBRN basés aux États-Unis sont passés d’un modeste 28 en 1994 à 185 PBRN enregistrés en 2020. En 2020, plus de 150 000 cliniciens PBRN desservent plus de 86 millions de patients, soit 25 % de la population américaine. Il existe des PBRN dans les 50 États et 25 pays. Le travail des PBRN basés aux États-Unis a été financé par des agences, principalement l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ), avec un financement spécifique à des projets des National Institutes of Health (NIH) et du Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI ). Au Canada, la majorité des PBRN sont soutenus par un établissement universitaire dans le but de développer des relations entre les milieux universitaires et communautaires. Les PBRN se concentrent sur l’amélioration des soins aux patients grâce à des environnements de recherche et d’apprentissage axés sur la pratique. Le Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires est un réseau national de 15 PBRN régionaux ou provinciaux qui recueillent des données sur les patients au point de service à partir de dossiers médicaux électroniques à des fins de surveillance, de recherche et d’amélioration de la qualité. Au Canada, les organismes de financement visent à mieux soutenir l’engagement des patients, des soignants et des familles dans la recherche liée aux PBRN par le biais d’initiatives telles que la Stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP). Le réseau d’innovations en soins de santé primaires et intégrés (PIHCI) de la SPOR a facilité la recherche qui a favorisé un système d’apprentissage qui engageait la pratique, la recherche et les politiques. En 2017, le soutien de l’AHRQ aux subventions du PBRN Learning Center (P30) a pris fin et l’AHRQ ne fournit plus de soutien financier direct aux PBRN. Ainsi, pour PIHCI et d’autres PBRN, le bassin versant de la recherche en soins primaires a commencé à se tarir.

Pièce 1 : Bassin versant de la recherche basée sur la pratique

Source : Créé par le co-auteur, Elexia Wright.

Même avant la pandémie de COVID-19, les PBRN avaient du mal à obtenir des fonds pour maintenir l’infrastructure et la capacité de recherche. Lorsque la pandémie a frappé, elle a rendu les PBRN déjà diminués encore plus mal en fonctionnement, comme couper l’eau pour un laboratoire de paillasse. De nombreuses pratiques de soins primaires ont été fermées, en particulier celles sans capacités de soins virtuels. Les prestataires de soins primaires souffraient de taux alarmants d’épuisement professionnel avant la pandémie, qui n’a progressé qu’avec le développement de nouvelles variantes du COVID-19. Ces facteurs de stress ont limité l’accès aux soins primaires au moment même où il y avait un besoin critique d’accès rapide aux tests, au traitement, à l’application de la recherche et, finalement, à la livraison de vaccins. Bien que le développement rapide des vaccins COVID-19 ait été un succès, le manque de réseaux de pratique hautement fonctionnels avec la capacité de recherche et d’apprentissage des systèmes de santé a laissé tomber nos patients et nos communautés.

Les PBRN qui ont survécu à la pandémie jusqu’à présent ont dû s’adapter pour poursuivre leur travail sur le terrain. Les facilitateurs de soutien à la pratique se sont adaptés pour soutenir les pratiques pendant la pandémie grâce à des méthodes telles que la conférence Web, la gestion des pénuries d’approvisionnement et l’obtention de prêts aux petites entreprises pour maintenir les pratiques ouvertes aux affaires. Les PBRN continuent d’aborder des questions importantes pour les fournisseurs de soins primaires en exercice et éclairent les dilemmes décisionnels en soins primaires grâce à la recherche comparative sur l’efficacité. Cependant, ce travail se produit de manière fragmentée. Les États et les comtés disposant de soins primaires mieux coordonnés et de réponses à la pandémie de santé publique ont enregistré des taux de cas et de mortalité plus faibles. Avec une meilleure infrastructure, une réponse nationale plus efficace et coordonnée pourrait être déployée lors de la prochaine urgence nationale.

Nous devons passer d’un système réactif à un système réactif

La recherche axée sur la pratique, grâce au soutien du bassin versant des soins primaires, demeure la meilleure voie pour améliorer les soins et les résultats des patients individuels. Les exemples de recherche applicable des PBRN comprennent la diffusion des meilleures pratiques, la prévention et le dépistage, la gestion de la multimorbidité, le long COVID-19 et les syndromes indifférenciés. Cette recherche couvre un large éventail de méthodes et de contextes de recherche : essais qualitatifs, quantitatifs, observationnels, pragmatiques, efficacité de la mise en œuvre, prise en charge des populations marginalisées et optimisation des systèmes de santé apprenants. Sans application des résultats de la recherche proximale à la pratique ambulatoire, la voie translationnelle est lente et incomplète, et les soins aux patients individuels et les résultats de la population ne peuvent pas s’améliorer de manière optimale. Dans les contextes d’égalité d’accès aux soins primaires, les PBRN peuvent s’attaquer aux disparités en matière de santé et au racisme structurel dans les soins de santé.

Pour poursuivre ce travail, il faut :

1. Accroître le financement de l’infrastructure de recherche en soins primaires

Cela comprend la formation d’un personnel de recherche en soins primaires, l’expansion de la capacité d’apprentissage des systèmes de santé dans les milieux de pratique des soins primaires et l’inculcation d’une culture d’apprentissage continu axé sur les données en tant qu’aspect de routine de la prestation des soins de santé. Le travail d’établissement, de maintien et de maintien de relations de confiance avec des pratiques et une culture d’apprentissage continu (ce qui nécessite une capacité de recherche) nécessite des investissements substantiels dans l’infrastructure de recherche. Une autre caractéristique importante est un système basé sur les données avec la capacité d’une infrastructure nationale de répondre rapidement aux urgences médicales, aux pandémies et aux efforts humanitaires.

2. Développer et activer de manière optimale les réseaux de recherche actuels basés sur la pratique

Étant donné que les PBRN actuels sont principalement situés dans des communautés rurales et mal desservies, ces réseaux ont une capacité unique à répondre aux besoins des plus vulnérables et ont le plus grand impact sur les inégalités en matière de santé. Cependant, étant donné les coûts requis pour entretenir et étendre les PBRN et le manque de financement des infrastructures, l’expansion des PBRN est peu probable dans l’environnement de financement actuel.

3. Fournir un financement ciblé pour un centre de recherche fédéral sur les soins primaires

Ce hub peut aider les réseaux basés sur la pratique avec la coordination, la convocation, la formation, l’infrastructure, les ressources de recherche, les ressources de mise en œuvre des preuves et le financement des subventions. Par le passé, l’AHRQ a financé un centre de ressources PBRN et des centres de recherche et d’apprentissage axés sur la pratique en soins primaires. Ces mécanismes ont fourni un soutien continu aux nouveaux PBRN et des opportunités d’apprentissage partagé et de recherche d’opportunités de financement parmi des populations plus larges.

4. Augmenter le financement de la recherche sur les résultats centrés sur le patient

Soutenir les efforts de l’AHRQ, du NIH, du PCORI, de la SPOR et réorienter considérablement ces ressources vers les milieux de pratique où les patients reçoivent la plupart de leurs soins de santé. Un résumé du récent rapport RAND sur la recherche sur les services de santé et la recherche sur les soins primaires note que seulement 1 % du financement de la recherche du NIH est dirigé vers la recherche sur les soins primaires. L’AHRQ n’est que légèrement meilleur avec 13% de ses projets financés étant classés comme recherche en soins primaires. Une analyse de 2016 du financement du PCORI a révélé que seulement 19 % de ses recherches financées concernaient les soins primaires. Le déséquilibre est frappant.

Les pratiques de soins primaires constituent le bassin versant de la santé d’une population, et les PBRN offrent la capacité d’évaluer et d’améliorer la santé de ce bassin versant, dans le but ultime d’améliorer les résultats pour la santé et l’équité en santé. La pandémie de COVID-19 a menacé cette relation symbiotique en sapant les capacités des soins primaires et des PBRN. Sans soutien pour les voies distales de la traduction, les soins individuels optimaux pour les patients et les résultats pour la population ne seront pas atteints.

Note de l’auteur

Nous reconnaissons l’assistance éditoriale du NC Translational and Clinical Sciences Institute, qui est soutenu par le National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health, par le biais de la subvention n° UL1TR002489. Nous tenons à remercier Kathleen Mottus, PhD, qui a assuré la coordination de ce groupe de travail.