L’angioplastie plus la pose d’un stent ou la chirurgie de pontage coronarien sont-elles meilleures pour traiter la coronaropathie principale gauche? – Blog sur la santé de Harvard

L’un des endroits les plus dangereux pour avoir un blocage coronaire est l’artère coronaire principale gauche. Pourquoi un blocage est-il si précaire?

Pour répondre à cela, commençons par une anatomie cardiaque de base. Les deux principales artères coronaires – les vaisseaux sanguins qui irriguent le cœur – sont les artères coronaires gauche et droite. L’artère coronaire principale gauche (LMCA) est la toute première partie de l’artère coronaire gauche. Il fournit du sang oxygéné à la majeure partie du ventricule gauche, qui est la principale chambre de pompage du cœur.

Toute quantité de blocage dans le LMCA, telle que l’accumulation de plaque ou un caillot, est appelée «maladie LMCA». Cependant, le traitement n’est nécessaire qu’en cas de blocage de 50% ou plus. À ce niveau, il existe un risque accru de décès, de crise cardiaque majeure ou d’arythmie potentiellement mortelle (rythme cardiaque irrégulier). C’est pourquoi il doit être traité rapidement après la détection d’un blocage.

Mais quel est exactement le meilleur traitement de la maladie LMCA? C’est la source de nombreuses controverses récentes et en cours.

Options de traitement pour la maladie LMCA

Actuellement, il existe trois options pour traiter la maladie LMCA:

• La greffe de pontage coronarien, également connue sous le nom de chirurgie de pontage ou PAC, dans laquelle un vaisseau sanguin prélevé sur la jambe, le bras ou la poitrine d’une personne est déplacé et utilisé pour rediriger le sang autour d’une artère coronaire obstruée.
• Intervention coronarienne percutanée, également appelée angioplastie et stenting. Dans cette procédure, un cathéter avec un ballon dégonflé et un stent (un dispositif en treillis métallique) à l’extrémité est enfilé dans le cœur à travers un vaisseau sanguin dans la jambe ou le poignet. Le ballon se gonfle avec le stent, éliminant le blocage. Le stent est laissé en place pour soutenir l’ouverture du vaisseau sanguin.
• Thérapie médicale (médicamenteuse).

La thérapie médicale est utilisée en combinaison avec la chirurgie de pontage et la pose de stent pour aider à améliorer les résultats à long terme. Cependant, la thérapie médicale seule s’est avérée avoir de pires résultats dans la prise en charge de la maladie LMCA.

Lorsque l’on compare la chirurgie de pontage et la pose de stent, il y a des avantages et des inconvénients à chacun. Le stenting est beaucoup moins invasif que la chirurgie de pontage et a un temps de récupération beaucoup plus rapide. Cependant, des études ont montré que les patients qui ont une maladie LMCA très complexe (basée sur des caractéristiques anatomiques spécifiques) obtiennent de meilleurs résultats avec une chirurgie de pontage à long terme. Mais quand il y a moins de complexité anatomique, il y a une certaine incertitude quant au meilleur traitement.

Études récentes: plus de données, mais pas de réponses claires

Deux études cliniques récentes (NOBLE et EXCEL) ont comparé la chirurgie de pontage et la pose de stent dans les groupes de complexité anatomique faible et intermédiaire, et ont trouvé deux résultats différents.

Commençons par l’étude NOBLE, qui a comparé le stent à la chirurgie de pontage en ce qui concerne la combinaison de la mort, de la crise cardiaque, de la nécessité de répéter le stenting ou de la chirurgie de pontage et d’accident vasculaire cérébral après cinq ans chez des patients atteints de LMCA. Il a révélé que le stent était pire que la chirurgie de pontage pour cette combinaison de résultats. Cependant, la différence était principalement due au fait que les patients porteurs d’un stent avaient un taux plus élevé de crises cardiaques et avaient besoin de répéter le stenting ou la chirurgie de pontage. Il n’y avait aucune différence de décès ou d’accident vasculaire cérébral entre les deux groupes.

L’étude EXCEL a également comparé les patients qui ont subi un stent avec ceux qui ont subi un pontage pour une maladie LMCA, mais a examiné la combinaison de la mort, des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques après cinq ans; contrairement à NOBLE, le critère principal de cette étude n’incluait pas la nécessité de répéter le stenting ou le pontage. Cette étude n’a trouvé aucune différence entre les deux traitements pour le critère principal. Le groupe de stenting avait un taux de mortalité légèrement plus élevé, mais ce n’était pas dû à des causes cardiaques. (Il y avait un peu plus de patients dans le groupe de pose de stent qui sont décédés d’une infection et d’un cancer, ce qui était considéré comme non lié à la procédure.) Semblable à NOBLE, EXCEL a également constaté que les patients subissant un stent avaient des taux plus élevés de pontage ou de répétition de stent. Il n’y avait aucune différence dans les taux d’AVC.

Une méta-analyse récente (une étude qui regroupe et analyse de nombreuses études) a révélé que la chirurgie de pontage et le stenting étaient égaux en termes de décès, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral pour les groupes de complexité faible et intermédiaire. Cependant, les patients subissant un stent ont nécessité un peu plus de répétition ou de pontage par la suite.

À emporter final

En fin de compte, que doivent faire les patients atteints de LMCA? Sur la base des données, les patients qui ont une maladie LMCA anatomiquement complexe devraient subir un pontage, si possible. Chez les patients de complexité anatomique faible ou intermédiaire, une prise de décision partagée entre les patients, les cardiologues et les chirurgiens cardiaques est nécessaire pour déterminer la meilleure option de traitement pour chaque patient.

Certains patients peuvent être trop fragiles ou avoir des conditions médicales qui les empêchent de subir un pontage. D’autres patients peuvent ne pas souhaiter le processus de récupération plus long associé à la chirurgie de pontage, et ces patients pourraient être envisagés pour la pose d’un stent. Sinon, la chirurgie de pontage serait une très bonne option.

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