La publication de l’essai de confirmation négatif de Makena a eu peu d’impact sur le comportement du payeur
La décision imminente de la Food and Drug Administration (FDA) sur l’opportunité de retirer le médicament pour naissance prématurée Makena (caproate d’hydroxyprogestérone) a relancé le débat sur leur programme d’approbation accélérée et le besoin potentiel de plus de « dents » dans les politiques par lesquelles les régulateurs peuvent supprimer les médicaments inefficaces du marché. Les payeurs luttent également avec les médicaments approuvés dans le cadre du programme d’approbation accélérée, conçu pour « permettre une approbation plus précoce des médicaments qui traitent des affections graves et qui répondent à un besoin médical non satisfait sur la base d’un paramètre de substitution ». Nous avons examiné les politiques de couverture des payeurs commerciaux américains pour Makena, et si et comment le comportement du payeur a changé à mesure que la base de preuves pour le médicament évoluait.
Base de preuves évolutive de Makena
Makena est un progestatif injectable indiqué pour réduire le risque d’accouchement prématuré chez les femmes enceintes ayant une seule grossesse et des antécédents d’accouchement prématuré spontané. Il n’est pas destiné à être utilisé en cas de grossesses multiples ou d’autres facteurs de risque d’accouchement prématuré. La FDA a approuvé Makena en 2011 dans le cadre de son programme d’approbation accélérée.
L’approbation de Makena était basée sur une seule petite étude de précommercialisation montrant une réduction significative du risque de naissance prématurée. Cependant, certains experts ont mis en doute la validité de l’étude, citant des taux étonnamment élevés de naissances prématurées dans le groupe placebo. L’étude de confirmation requise par la FDA, publiée neuf ans après l’approbation, qui était beaucoup plus importante et évitait les principaux défauts de l’essai clinique de précommercialisation, n’a pas réussi à montrer une réduction significative de la fréquence des naissances prématurées. Le 19 octobre 2022, le comité consultatif du Centre d’évaluation et de recherche sur les médicaments de la FDA a voté 14 contre 1 en faveur du retrait de Makena du marché, citant le manque de preuves de ses avantages. Bien que non liée par les recommandations du comité, la FDA les prend en considération lors de la prise de décisions sur le retrait du marché et une annonce sur Makena est attendue début 2023.
Les payeurs n’ont pas restreint l’accès à Makena
Nous avons analysé la couverture du plan de santé américain de Makena en comparant la population de patients pour laquelle les payeurs couvraient Makena avec les populations incluses dans l’indication approuvée par la FDA de Makena. Nous avons cherché à déterminer si et quand les payeurs limitaient la population éligible dans leurs politiques de couverture par rapport à l’indication de l’étiquette de la FDA, et si les payeurs exigeaient que les patients essaient ou soient inéligibles à des traitements alternatifs (tels que la progestérone générique), avant d’être éligibles à Makena.
Nos données proviennent de la base de données SPEC (Tufts Medical Center Specialty Drug Evidence and Coverage), qui contient des informations détaillées sur la façon dont 18 des plus grands payeurs commerciaux américains couvrent les médicaments et produits spécialisés. SPEC comprend des informations sur les polices de couverture Makena émises par les payeurs inclus depuis 2016. En août 2022, les polices de couverture étaient accessibles au public pour 16 payeurs dans SPEC. Tous les 16 ont couvert le médicament d’une manière conforme à l’indication de l’étiquette de la FDA. C’est-à-dire qu’aucun plan n’a imposé de restrictions cliniques à la couverture ou exigé que les patientes ne soient pas éligibles aux traitements alternatifs avant d’être éligibles à Makena, bien qu’un plan exigeait que le médicament soit prescrit par un obstétricien. La couverture est restée constante de 2016 à 2022, malgré la disponibilité des données de l’essai clinique de confirmation négatif en 2019.
Utilisation des preuves par les payeurs dans les décisions de couverture de Makena
Le SPEC suit également les preuves que les plans citent dans leurs politiques de couverture et catégorise ces citations en fonction du type, comme les ECR, les directives de traitement et les évaluations des technologies de la santé. Des recherches antérieures du SPEC ont démontré une variation considérable des preuves citées par les payeurs et la tendance des payeurs à mettre à jour leurs citations lorsqu’ils révisent les politiques de couverture.
Nous avons identifié 153 citations de preuves pertinentes pour Makena à partir des polices de couverture de 16 payeurs en août 2022, après avoir exclu les sources de preuves exclusives, telles que les recueils de médicaments ou les manuels/politiques spécifiques au payeur. Les directives de traitement émises par des sociétés professionnelles, telles que la Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) ou l’American College of Gynecology (ACOG) représentaient 42 % des citations. Les directives les plus fréquemment citées de SMFM ou ACOG, citées par treize payeurs, ont été publiées avant l’essai de confirmation. Bien que des lignes directrices, des déclarations ou d’autres documents d’orientation mis à jour de sociétés professionnelles faisant référence à l’essai de confirmation soient disponibles, ceux-ci ont été cités moins souvent (voir la pièce 1).
En août 2022, les payeurs avaient tendance à citer plusieurs types de preuves pour Makena, bien qu’il y ait eu une grande variation dans la quantité et le type de preuves citées. Deux payeurs n’ont cité aucune preuve à l’appui de leurs politiques de couverture. L’ECR le plus fréquemment cité était l’essai préalable à la commercialisation de Makena, qui a été cité par dix payeurs. Quatre payeurs ont cité l’essai de confirmation de 2019 et dix ont cité au moins une autre étude clinique ou réelle. Quatorze payeurs ont cité l’étiquette de la FDA, un communiqué de presse de la FDA ou des informations de prescription (pièce 1).
Pièce 1 : Les payeurs commerciaux varient selon les preuves citées dans les politiques de couverture de Makena – août 2022
Source : Tufts Medical Center Specialty Drug Evidence and Coverage Database ; Meis, et al. 2003 ; Blackwell et al. 2020
Remarques : Les lignes directrices obsolètes comprennent les lignes directrices, les déclarations ou les communiqués de presse des sociétés professionnelles avant que les données de l’essai de confirmation ne soient disponibles et les lignes directrices mises à jour incluent celles qui reflètent les données de l’essai de confirmation. Les payeurs auraient pu citer plus d’une évaluation économique, d’une évaluation des technologies de la santé, d’un examen ou d’un éditorial.
Implications pour le programme d’approbation accélérée
Les médicaments approuvés dans le cadre du programme d’approbation accélérée basé sur des paramètres de substitution visent à accorder aux patients atteints de maladies graves un accès précoce aux médicaments, en contournant – au moins temporairement – des essais cliniques potentiellement longs. Les fabricants doivent s’engager à mener des études de confirmation post-commercialisation en temps opportun. Cependant, ces stipulations sont parfois vagues et vaguement suivies, et les entreprises peuvent avoir des difficultés à recruter des patients une fois qu’un médicament a obtenu une approbation accélérée. Dans le cas de Makena, l’essai de confirmation a été publié neuf ans après l’approbation du médicament.
Notre analyse montre que les payeurs américains n’ont pas ajusté leurs politiques de couverture en réponse à l’étude de confirmation montrant que le médicament n’a pas réduit la fréquence des naissances prématurées. Les raisons à cela peuvent inclure les préférences des médecins et des patients, les pratiques cliniques enracinées, le manque d’alternatives disponibles et la gravité de l’accouchement prématuré – une condition qui affecte de manière disproportionnée les patients noirs et autochtones. De plus, les payeurs peuvent continuer à couvrir le médicament d’une manière conforme aux directives cliniques, même si les directives ne reflètent pas les preuves les plus récentes. Les directives actuelles considèrent toujours Makena comme une option et encouragent la prise de décision partagée entre les patients et les prestataires de soins. Il est peu probable que la couverture change jusqu’à ce que la FDA retire effectivement le médicament, ce qui suggère qu’en laissant le médicament sur le marché, la FDA pourrait ainsi favoriser l’inaction du régime de santé. L’expérience de Makena souligne la nécessité pour la FDA de veiller à ce que les essais de confirmation soient menés en temps opportun et d’agir rapidement pour retirer les produits inefficaces du marché.