Garantir l’utilisation sûre de la technologie de distribution automatisée

Une pharmacie utilisant une technologie de distribution automatisée (comme un robot distributeur de flacons) remplissait une cellule avec des comprimés de trazodone à 50 mg. La personne qui remplissait la machine avait récupéré deux flacons de 500 médicaments sur une étagère de stockage sans se rendre compte que l’un contenait du topiramate à 50 mg, et non de la trazodone à 50 mg. Les deux médicaments sont fabriqués par Zydus Pharmaceuticals. Les bouteilles des deux semblent presque identiques (image 1) et l’une était stockée juste derrière l’autre. Les deux comprimés se ressemblent également, à peu près de la même taille, ronds et blancs (Image 2). Heureusement, avant qu’aucun patient ne reçoive le mauvais médicament, une pharmacienne a détecté l’erreur lors de la vérification d’une ordonnance de trazodone 50 mg lorsqu’elle a reconnu que les 2 médicaments semblaient être mélangés dans le flacon d’ordonnance.

Le pharmacien qui a signalé l’erreur a déclaré que le logiciel de technologie de distribution automatisée utilisé par son magasin nécessite la lecture de codes-barres ; cependant, à moins que chaque bouteille de stock ne soit scannée individuellement, la technologie peut être contournée en scannant une seule bouteille. Donc, si une personne essaie d’ajouter 1000 comprimés et que le médicament est livré dans un flacon de 500 comprimés, c’est-à-dire la façon dont les deux médicaments dans cette situation sont fournis, l’employé peut scanner 1 flacon et verser les deux, y compris le mauvais médicament dans le flacon non scanné. —dans la cellule du robot de distribution. À cause de ce qui s’est passé, la pharmacie n’a plus besoin que d’une seule bouteille à la fois pour réapprovisionner le robot.

Les pharmacies dotées de capacités de distribution robotique doivent gérer les situations dans lesquelles plusieurs flacons de comprimés sont utilisés pour remplir une seule cellule. Les contrôles visuels sont importants, mais comme décrit ci-dessus, ils ne peuvent pas être utilisés uniquement pour une identification correcte du contenu des bouteilles. Vérifiez auprès du fabricant de la technologie pour savoir ce qui est recommandé pour faire face aux situations dans lesquelles plusieurs flacons sont utilisés pour remplir une cellule. Idéalement, le processus de remplissage devrait nécessiter un scan du code-barres imprimé sur l’étiquette de chaque bouteille de stock avant que son contenu ne soit ajouté. Les pharmacies doivent engager les membres de leur personnel et établir des pratiques de travail standard pour scanner le code-barres de chaque bouteille de stock. Utilisez uniquement des flacons de stock non ouverts pour vous assurer que le numéro du code national des médicaments, le numéro de lot et la date de péremption correspondent à tous les comprimés (des codes-barres 2D seraient nécessaires). Terminer l’ensemble du processus de remplissage d’une cellule avant de passer à la suivante et au(x) flacon(s) de médicament correspondant(s) est essentiel pour s’assurer que les flacons utilisés pour remplir différentes cellules ne sont pas mélangés après la vérification du code-barres. Les autorisations d’apporter des modifications au contenu des bacs des systèmes de distribution automatisés doivent être réservées aux membres du personnel dûment formés. Les responsables de pharmacie et/ou le personnel régional des chaînes de pharmacies doivent effectuer périodiquement des contrôles de qualité en observant les processus impliquant l’automatisation et la robotique pour garantir le respect des pratiques de travail normalisées. Si des comportements à risque, comme le scan uniquement
1 bouteille ou en scannant la même bouteille deux fois, sont observés, encadrent les membres du personnel pour voir le potentiel d’erreur et l’importance de scanner chaque bouteille. Enfin, partagez des histoires comme celle-ci avec les membres du personnel qui utilisent ce type d’automatisation pour mettre l’accent sur les meilleures pratiques, telles que la numérisation de chaque bouteille plutôt qu’une bouteille plusieurs fois.

Il est également indéniable que l’étiquetage et l’emballage de produits similaires étaient à l’origine de la confusion. L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) recommande de lire les étiquettes des médicaments 3 fois à différents moments des processus de sélection et de distribution des produits : lors de l’obtention d’un médicament depuis le stockage, pendant l’utilisation et lors de la mise au rebut du récipient ou de son retour au stock. Cependant, la nécessité pour les entreprises d’empêcher les étiquettes de conteneurs de se ressembler sur plusieurs articles de la gamme de produits d’une entreprise fait partie des sujets inclus dans le projet de directives à l’intention de l’industrie du Center for Drug Evaluation and Research in Safety Considerations for Container Labels and Carton Labeling Design de la FDA. pour minimiser les erreurs de médication.1 L’ISMP a demandé à Zydus de réviser l’étiquetage du produit qui a contribué à cette erreur et d’examiner toutes ses étiquettes de produits pour de tels problèmes de sécurité.

L’ISMP espère aborder l’utilisation sûre de la technologie de distribution automatisée de manière plus globale. Veuillez partager avec l’ISMP tous les obstacles ou limitations identifiés rencontrés dans l’utilisation sûre de la technologie de distribution automatisée, y compris les limitations dans le processus de lecture des codes-barres. Veuillez également partager toutes les stratégies en place pour vous assurer que le bon médicament est ajouté à la bonne cellule et réduire le risque d’erreurs de médication. Partagez des informations avec l’ISMP par e-mail (ismpinfo@ismp.org).

Michael J. Décharné, PharmD, est analyste de la sécurité des médicaments et rédacteur en chef de l’ISMP Medication Safety Alert! Bulletin d’information sur les soins communautaires/ambulatoires à l’Institute for Safe Medication Practices à Horsham, en Pennsylvanie.

Référence

Centre d’évaluation et de recherche sur les médicaments. Conseils pour l’industrie : considérations de sécurité pour les étiquettes des contenants et la conception des étiquettes des cartons afin de minimiser les erreurs de médication. Numéro de dossier : FDA-2013-D-0401. Avril 2013. Consulté le 11 novembre 2021. https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/safety-considerations-container-labels-and-carton-labeling-design-minimize-medication -les erreurs