Examen de l’effet de la Loi sur les soins abordables sur la couverture

Un récent rapport publié par le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) affirme que 31 millions d’Américains étaient inscrits dans une couverture liée à la Loi sur les soins abordables (ACA). Sans contexte approprié, ce nombre est trompeur et est mal interprété. Voici ce que vous devez savoir :

• Il n’y a eu pratiquement aucun changement dans la couverture d’assurance-maladie privée en raison de l’ACA.
• Le gain net de couverture santé du fait de l’ACA est entièrement ou presque entièrement dû à une augmentation des inscriptions à Medicaid.
• Un pourcentage important des nouveaux inscrits à Medicaid ne répondent pas aux règles d’éligibilité du programme.
• Sur une base par inscrit, le coût de l’ACA est beaucoup plus élevé que prévu.

La couverture change selon le rapport du gouvernement

Selon le rapport du HHS, 31 millions de personnes sont inscrites dans une couverture liée à l’ACA. Cela comprend 11,3 millions de personnes inscrites à des plans d’échange en février 2021. Un total de 14,8 millions de personnes étaient nouvellement inscrites dans l’expansion de Medicaid en décembre 2020, environ 3,9 millions de personnes qui étaient déjà éligibles à Medicaid inscrites dans le programme en conséquence de sensibilisation supplémentaire et d’inscription plus facile, et 1,0 million de personnes ont été inscrites à l’option Programme de santé de base de l’ACA.

Peu ou pas de changement dans la couverture privée

Le Congressional Budget Office (CBO) s’attendait à ce que 25 millions de personnes soient désormais inscrites dans les échanges. Pourtant, le nombre d’inscriptions, sur une base annualisée, est bloqué à environ 10 millions de personnes depuis 2015, soit 60 % de moins que les attentes. Les effectifs annualisés en 2020 étaient de 10,4 millions de personnes.

La taille de l’ensemble du marché individuel, qui comprend également quelques millions de personnes qui achètent une couverture sur les bourses, n’est que d’environ deux millions de personnes au-dessus des niveaux pré-ACA. Dans l’ensemble, les inscriptions individuelles sur le marché sont d’environ 18 millions de personnes inférieures à ce que le CBO s’attendait avant l’entrée en vigueur des dispositions de couverture de l’ACA. Les inscriptions sont concentrées parmi les personnes à faible revenu qui reçoivent d’importantes subventions pour acheter une couverture.

L’augmentation de deux millions d’inscriptions individuelles sur le marché est compensée par une baisse à peu près équivalente de la couverture parrainée par l’employeur parmi les petits employeurs, dont beaucoup étaient incités à cesser d’offrir une couverture (p. 22-23) car leurs travailleurs pourraient alors recevoir des subventions. Bien que l’ACA n’ait produit aucune augmentation de la couverture privée, son principal effet de couverture privée a été d’évincer considérablement les achats individuels non subventionnés sur le marché avec des plans d’échange fortement subventionnés par le gouvernement.

« Loi sur l’expansion de Medicaid »

En 2016, le chercheur de la Brookings Institution, Stuart Butler, a qualifié l’ACA de « Loi sur l’expansion de Medicaid », car les échanges n’étaient pas attrayants pour les personnes sans subventions importantes et la grande majorité des personnes nouvellement couvertes ont souscrit à Medicaid. Ceci malgré la décision de la Cour suprême des États-Unis rendant facultative l’expansion de Medicaid de l’ACA et le refus d’une douzaine d’États de l’étendre. Des problèmes importants liés à l’expansion de Medicaid, ainsi qu’à la polarisation politique, ont conduit ces États à ne pas se développer malgré le fait que le gouvernement fédéral ait payé la quasi-totalité du coût de l’expansion. Comme la couverture privée est restée inchangée, l’intégralité du gain de couverture associé à l’ACA – qui avoisine probablement environ 15 millions de personnes – est le résultat de l’expansion de Medicaid.

Il convient de noter que les 3,9 millions de personnes qui étaient auparavant éligibles à Medicaid et inscrites en raison d’efforts accrus de sensibilisation et d’inscription étaient techniquement déjà couvertes en raison de l’éligibilité rétroactive, qui permet généralement l’inscription à Medicaid pour les personnes éligibles jusqu’à trois mois après avoir engagé des frais médicaux. Compter ces personnes comme nouvellement couvertes gonfle l’impact de la couverture de l’ACA.

Des millions de personnes inscrites à Medicaid ne sont pas éligibles au programme

À la fin de l’année dernière, le HHS a publié un rapport montrant que les paiements inappropriés de Medicaid avaient grimpé à 21,4 %, soit 86 milliards de dollars en 2020. (Le véritable taux de paiement inapproprié dépasse presque certainement 25 %, ou 100 milliards de dollars par an, puisqu’un tiers des États étaient exclus de l’examen du rapport.) Il est important de noter que ces estimations ont été entièrement construites avec des données d’avant la pandémie. Selon le rapport du gouvernement, l’augmentation des paiements irréguliers résulte en grande partie d’erreurs d’éligibilité. La vérification par l’État des données d’éligibilité, telles que le revenu, n’était souvent pas du tout effectuée, ou était amorcée mais non terminée. Les gens sont admissibles à Medicaid en grande partie sur la base de leurs revenus, donc ne pas vérifier le revenu d’un demandeur de Medicaid revient à ne pas vérifier l’âge d’un demandeur de Medicare.

En raison d’une vérification d’éligibilité laxiste, de nombreux inscrits à Medicaid, en particulier ceux qui sont entrés dans le programme via l’extension, ne sont pas éligibles. L’économiste de l’Université du Kentucky, Aaron Yelowitz, et moi-même avons effectué une analyse statistique minutieuse et avons estimé qu’entre 2,3 et 3,3 millions de personnes dont les revenus étaient supérieurs aux seuils d’éligibilité et qui ne seraient pas éligibles à Medicaid pour une autre raison, telle qu’une grossesse ou un handicap, étaient inscrites à Medicaid. dans les États en expansion en 2017. De nombreux audits gouvernementaux confirment le problème.

Les inscriptions inappropriées ont augmenté, probablement de manière substantielle, en raison d’une disposition de la Family First Coronavirus Relief Act (FFCRA). Plus précisément, la FFCRA a conditionné l’augmentation des dépenses fédérales de Medicaid au maintien de l’inscription au programme des États et à l’absence de nouvelles déterminations ou de suppression des personnes qui ne remplissaient plus les conditions d’éligibilité. Bien que les inscriptions à Medicaid aient augmenté en raison de la pandémie, cette exigence de maintien de l’effort a probablement conduit à des millions d’inscrits supplémentaires au programme qui ne respectent pas les règles d’éligibilité, d’autant plus que l’économie s’est redressée. Ed Haislmaier a constaté que les inscriptions à Medicaid avaient augmenté de 7,6 millions de personnes entre décembre 2019 et décembre 2020.

Les inefficacités de l’ACA

En 2020, le coût total des subventions aux primes de l’ACA s’élevait à près de 53 milliards de dollars. Cela équivaut à plus de 25 000 $ pour chacune des deux millions de personnes nouvellement assurées sur le marché individuel dans son ensemble par rapport à avant l’adoption de l’ACA. Une autre façon de voir les choses : étant donné que ces deux millions de personnes, sur le net, sont passées d’une couverture d’employeur au marché individuel plutôt que d’acquérir une couverture privée, l’ACA a conduit le gouvernement fédéral à envoyer environ 49 milliards de dollars de subventions nettes à la santé privée. régimes d’assurance sans gain net de couverture. (Le chiffre de 49 milliards de dollars représente un avantage fiscal moyen de 2 000 $ par personne transféré d’une couverture d’employeur à une couverture individuelle, car les primes des employeurs ne sont pas soumises aux impôts fédéraux sur le revenu ou sur les salaires et environ deux millions de personnes de moins avec une couverture d’employeur.) (Ces calculs ne reflètent pas les différences dans la couverture entre les polices pré-ACA et post-ACA.)

Sur une base par inscrit, l’expansion de Medicaid s’avère également beaucoup plus coûteuse que prévu. Le Bureau de l’actuaire des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) produit un rapport financier annuel sur le programme Medicaid. Dans le rapport de 2014, les actuaires de CMS prévoyaient que le coût de l’expansion par inscrit serait de 3 989 $ en 2018. Dans leur rapport le plus récent (le rapport 2018), les actuaires de CMS ont constaté que les données suggèrent que le coût d’expansion réel par inscrit était de 6 089 $. —53 pour cent au-dessus de ce que les actuaires projetaient lorsque les dispositions de couverture élargie de la loi commençaient tout juste à entrer en vigueur. Il semble que les plus grands gagnants de ces nouvelles dépenses soient les hôpitaux, avec une certaine réduction des soins non rémunérés, et les compagnies d’assurance qui ont tiré des bénéfices exceptionnels de l’expansion.

Une meilleure voie à suivre

Un problème principal, sinon le problème le plus flagrant, avec l’ACA est que la conception à la fois de l’expansion de Medicaid et des subventions aux primes produit des dépenses de santé importantes de faible valeur. Les dépenses des États pour l’expansion de Medicaid sont presque entièrement remboursées par le gouvernement fédéral, ce qui réduit les incitations des États à s’assurer que les dépenses sont utilisées à bon escient. Et la conception des subventions d’assurance maladie dans les bourses ACA, qui limite ce que les gens doivent à un certain pourcentage de leur revenu, isole généralement les ménages des augmentations de primes à mesure que le gouvernement fédéral prend en charge le coût. L’American Rescue Plan Act aggrave considérablement la situation en levant toute restriction de revenu sur les personnes désormais éligibles aux subventions de primes et en rendant les subventions fédérales Medicaid aux États encore plus généreuses.

Plutôt que de doubler les inefficacités de l’ACA en orientant encore plus de subventions vers les compagnies d’assurance maladie ou en essayant de contraindre plus d’États à étendre Medicaid, il est temps d’adopter une approche différente. Une telle approche pourrait s’appuyer sur les nouveaux dispositifs de remboursement de la couverture santé individuelle (ICHRA). Grâce à une règle entrée en vigueur le 1er janvier 2020, les employeurs peuvent désormais rembourser leurs employés pour la couverture individuelle du marché. Essentiellement, cette règle égalise la préférence fiscale fédérale entre les régimes collectifs traditionnels choisis par l’employeur et les régimes à cotisations déterminées que les employeurs utilisent afin que leurs employés puissent choisir les régimes de marché individuels qui leur conviennent le mieux. En plus d’élargir le choix des employés par rapport à leur couverture d’assurance, cela rend également la couverture plus transférable, car les gens seront moins susceptibles de perdre leur régime lorsqu’ils changeront d’emploi.

Selon les projections du Département du Trésor, d’ici la fin de cette décennie, près de 11,4 millions d’inscrits au marché individuel utiliseront un HRA pour acheter une couverture de marché individuelle. Sur les 11,4 millions, environ 3,8 millions auraient bénéficié d’une couverture individuelle sans ICHRA, 6,9 millions auraient eu un régime d’employeur traditionnel et 0,8 million n’auraient pas été assurés. Sur le net, les ICHRA devraient ajouter près de huit millions de personnes au marché individuel – bien plus que ce qui sera probablement ajouté en augmentant les subventions aux assureurs-maladie – sans aucune nouvelle dépense fédérale car les cotisations des employeurs sont utilisées. Cela devrait contribuer à améliorer le marché individuel global sans les effets négatifs de l’expansion de la structure de subvention de l’ACA.

S’appuyer sur la règle de l’ICHRA pourrait impliquer des réformes de la structure réglementaire de l’ACA de manière à réduire les primes moyennes, telles que l’élimination de la tranche d’âge et du ratio de sinistres minimum de la loi et l’assouplissement des mandats de prestations ; permettre aux gens d’utiliser les cotisations sur un plus large éventail de régimes; et permettre aux ménages à faible revenu de combiner une contribution de l’employeur avec une subvention gouvernementale pour les aider à payer la couverture. Plutôt que d’ajouter plus d’argent des contribuables à la structure de subvention inefficace de l’ACA, cette approche préserverait l’argent des contribuables et offrirait aux ménages plus d’options pour acheter la couverture qui leur convient le mieux.

Note de l’auteur

L’auteur est chercheur principal au Galen Institute et chercheur invité à la Foundation for Government Accountability.