Enfin, les médicaments génériques de prévention du VIH promettent des économies et un accès, mais révèlent également un financement précaire

La prophylaxie pré-exposition ou «PrEP», une pilule une fois par jour qui prévient la transmission du VIH, a changé la donne pour le VIH et a contribué à mettre les États-Unis sur la voie de l’élimination des nouvelles infections à VIH dans tout le pays. Cependant, la PrEP a également mis en évidence l’instabilité du financement de la santé publique contre le VIH et sa dépendance démesurée envers les fabricants de produits pharmaceutiques pour soutenir non seulement les programmes d’accès aux médicaments, mais aussi le tissu de base de la main-d’œuvre VIH.

Le premier médicament antirétroviral pour la prévention du VIH a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) en 2012. Il est vendu sous le nom de marque Truvada et fabriqué par le géant pharmaceutique Gilead Sciences. À l’approche de la date de fin du brevet pour un ingrédient clé de Truvada, Gilead a obtenu l’approbation de la FDA pour une deuxième formulation de PrEP, Descovy, fin 2019. Le plus grand potentiel clinique de Descovy concerne un petit sous-ensemble d’individus qui ne peuvent tolérer Truvada. Les deux médicaments sont sûrs et très efficaces lorsqu’ils sont utilisés selon les recommandations, avec des prix catalogue oscillant autour de 1800 dollars par mois.

En octobre 2020, conformément à un accord avec Gilead Sciences, Teva Pharmaceuticals est devenu le premier fabricant à proposer une version générique de Truvada (TDF / FTC). Après une période d’exclusivité de six mois, plusieurs fabricants de génériques ont commencé à proposer des versions génériques de TDF / FTC à partir d’avril 2021, avec des prix catalogue aussi bas que 30 $ par mois. La disponibilité de génériques pour la PrEP aurait dû être un développement sans équivoque positif et un changement de donne largement annoncé en matière d’accès. Bien sûr, il existe d’autres facteurs contribuant à une faible adoption de la PrEP – la stigmatisation, la sensibilisation et la volonté des prestataires de prescrire la PrEP en chef. Mais ce que la disponibilité générique a révélé, c’est un château de cartes de financement de la prévention du VIH et la précarité du système de prévention du VIH du pays, sans parler du plan ambitieux du pays pour mettre fin aux nouvelles infections à VIH d’ici 2030.

Programme de tarification des médicaments 340B

Le programme de tarification des médicaments 340B est au cœur du problème. L’article 340B de la loi sur les services de santé publique oblige les fabricants de produits pharmaceutiques participant à Medicaid à vendre des médicaments ambulatoires à des prix réduits à des entités qualifiées qui voient un nombre disproportionné de patients non assurés et à faible revenu. Ces entités comprennent les centres de santé communautaires, les bénéficiaires du programme Ryan White VIH / SIDA, les cliniques de maladies sexuellement transmissibles (MST), ainsi que certains types d’hôpitaux. Le programme 340B est à la fois la pierre angulaire de l’infrastructure des services de lutte contre le VIH dans ce pays et la source de sa précarité financière.

En plus de permettre à ces entités de fournir des produits pharmaceutiques à un prix plus abordable à leurs patients non assurés et à faible revenu – les prix de 340 milliards pour Truvada et Descovy se situent toujours entre 400 $ et 500 $ par mois – ces remises générales génèrent également des «économies» ou «programme revenu »pour les entités 340B, lorsqu’elles servent des patients assurés. Pour ces patients, l’entité 340B achète toujours des médicaments à un prix nettement réduit mais est remboursée par de nombreux émetteurs à un tarif «habituel et habituel», généralement beaucoup plus proche du prix catalogue. Ce n’est pas une échappatoire; c’est ainsi que le programme est censé fonctionner. Les entités 340B ont toujours été en mesure d’investir ces économies dans leurs programmes; en effet, étant donné le sous-financement chronique de la santé publique et communautaire, ces économies ne sont pas une aubaine, elles sont ce qui sous-tend le système et maintiennent les lumières allumées dans de nombreuses cliniques communautaires.

Une incitation perverse

Mais voici le hic: le montant des économies qui peuvent être réinvesties dans les programmes reste élevé lorsque les prix catalogue restent élevés, c’est-à-dire lorsque l’écart entre ce qu’une clinique paie pour le médicament (fortement réduit) et le remboursement habituel et habituel des assureurs commerciaux est le plus raide. Cette situation crée une incitation perverse pour les cliniques à préférer les médicaments onéreux, et nous constatons que cela se joue en temps réel en tant que cliniques et prestataires – au milieu d’une presse marketing complète de Gilead Sciences et d’un besoin de financement pour soutenir programmes de prévention du VIH innovants – prendre des décisions quant à la prescription de Descovy ou de TDF / FTC générique. Malgré peu de preuves cliniques suggérant que Descovy est l’option PrEP nécessaire et la plus rentable pour la plupart des patients, au cours des neuf premiers mois suivant son approbation par la FDA, 30% de toutes les prescriptions de PrEP étaient destinées à Descovy.

Dans un marché qui fonctionne, les versions génériques à faible coût de la PrEP seraient considérées comme vitales pour la réponse du pays à la PrEP, permettant une large distribution (y compris par le biais des services de santé et d’autres fournisseurs qui ne sont actuellement pas éligibles à des remises de 340 milliards pour la PrEP) et un besoin réduit de fabricant. mettre en place des programmes d’assistance à la quote-part et d’assistance aux patients. Mais cela ne s’est pas produit. Au lieu de cela, les incitations perverses qui poussent, au moins en partie, les fournisseurs 340B à donner la priorité à Descovy, y compris pour les personnes non assurées via le programme d’assistance aux patients de Gilead Sciences, diminuent la valeur perçue du TDF / FTC générique comme un ajout important à l’arsenal de prévention pour les personnes. vulnérables à l’infection par le VIH.

Tout effet à la baisse sur les économies de 340B laisse les cliniques en chute libre financière potentielle et serait préjudiciable aux programmes qui ont été mis en place non seulement pour fournir une PrEP abordable, mais également pour surmonter de nombreux autres obstacles structurels aux services de prévention aux États-Unis. Et pourtant, les prix de liste élevés entraînent des tensions ailleurs dans le système de soins de santé, y compris les restrictions du formulaire des régimes commerciaux, les restrictions de la liste des médicaments préférés de Medicaid et les frais remboursables prohibitifs dans lesquels le partage des coûts des médicaments sur ordonnance est associé aux régimes d’assurance commerciale ou à Medicare. la couverture est souvent un pourcentage du prix de liste et ne peut pas toujours être compensée par les programmes d’aide à la quote-part du fabricant. En effet, le besoin de médicaments à moindre coût pour la prévention et la prise en charge du VIH ne fait que croître. Nos soins de santé et nos systèmes de santé publique sont inextricablement liés. Il n’est tout simplement pas tenable de sacrifier l’accessibilité et l’accessibilité durables des médicaments dans un système pour assurer la durabilité des revenus critiques dans l’autre.

La prochaine bataille

Nous sommes également au bord du précipice d’une autre bataille du Congrès sur la manière de réduire les prix des médicaments, et il reste à voir jusqu’où les démocrates sont prêts à aller sur cette question, avec seulement la plus petite des majorités au Sénat. S’il y a des mesures pour faire baisser les prix catalogue via une négociation fédérale directe, ce qui aura un impact sur la génération de revenus 340B, il faut également tenir compte de l’impact sur les programmes de santé publique et communautaire et un investissement concerté dans une voie de durabilité qui est beaucoup moins dépend des tempéraments des industries pharmaceutique et des assurances. Ce sont les mêmes programmes de santé sur lesquels nous nous sommes fortement appuyés pour faire face à une pandémie mondiale au cours de la dernière année, et assurer leur durabilité devrait être au cœur de tout investissement fédéral dans les infrastructures.

Le gouvernement fédéral et les fondations devraient investir dans des projets pilotes et dans l’octroi de subventions novatrices qui cherchent plus intentionnellement à identifier et à mettre à l’échelle des modèles avec des sources de financement diversifiées, fiables et solides. Ceci est particulièrement important dans les États sans expansion de Medicaid et avec des systèmes déjà tendus de soins et de prévention du VIH (c’est-à-dire le Sud) qui sont sûrs de se sentir perdus plus fortement et dont les patients souffriront si une voie plus durable n’est pas identifiée. . De plus, combler le fossé Medicaid dans les 12 États qui n’ont pas encore élargi le programme en vertu de la Loi sur les soins abordables doit également être une priorité et contribuerait grandement à réduire la pression des systèmes de filet de sécurité 340B dans ces États.

Les autres menaces qui pèsent sur le financement 340B sont tout aussi préoccupantes, notamment les attaques de fabricants cherchant à réduire la taille du programme de tarification des médicaments 340B et les types d’entités capables de tirer parti des médicaments à prix réduit. Les compagnies d’assurance commerciales, qui n’ont jamais été un bénéficiaire prévu du programme, se livrent à des pratiques de remboursement discriminatoires concernant les médicaments soumis à une remise de 340B. Et dans plusieurs États, la transition des avantages pharmaceutiques de Medicaid des soins gérés à la rémunération à l’acte, qui interdit effectivement la génération d’économies de programmes 340B, a été une source importante de préoccupation pour de nombreux programmes communautaires fournissant des services médicaux et de soutien essentiels.

Il n’y a pas de réponses faciles, mais il n’est plus tenable de s’accrocher à un statu quo si intrinsèquement instable. Tant que nous n’aurons pas pris en compte le système défectueux, nous saperons à jamais les programmes audacieux et innovants qui accélèrent l’accès à la prévention du VIH pour ceux qui en ont le plus besoin. Si les décideurs politiques veulent vraiment mettre fin aux nouvelles infections à VIH, ils doivent garantir des voies de financement solides et durables pour que les programmes de soins de santé essentiels existent et se développent.