Élargir l’accès au traitement pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes : au-delà de « X-ing The X-Waiver »
L’aggravation de la crise des opioïdes dans le pays a été éclipsée par la réponse à la pandémie de COVID-19 au cours des deux dernières années. Selon données provisoires des Centers for Disease Control and Prevention, 72 805 Américains ont perdu la vie à cause d’une surdose d’opioïdes entre mars 2020 et mars 2021, le nombre le plus élevé jamais enregistré en 12 mois. De plus, la publication récemment Enquête nationale sur la consommation de drogues et la santé ont découvert que 2,7 millions de personnes avaient souffert d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes (OUD) en 2020.
Alors que la pandémie s’atténue, le pays a recommencé à porter son attention sur la crise des surdoses de drogue. Fin octobre 2021, le Sénat américain confirmé Rahul Gupta en tant que directeur du Bureau de la politique nationale de contrôle des drogues de la Maison Blanche, faisant de lui le premier médecin à diriger le bureau. Au cours de la même semaine, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié son Stratégie de prévention des surdoses, axé sur quatre domaines : prévention primaire, réduction des méfaits, traitement fondé sur des données probantes et soutien au rétablissement.
Dans le cadre de notre mission de promouvoir un accès équitable au traitement pour le TOU, nous, au Fondation pour les efforts de réponse aux opioïdes (FORE) prêtez une attention particulière à la façon dont les changements de politique affectent les personnes les plus à risque de surdose et qui ne sont pas bien servies par le système actuel.
L’un de ces récents changements de politique concerne les règles fédérales relatives à la prescription de buprénorphine, un médicament pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (MOUD), qui s’est avéré être l’un des traitements les plus efficaces de l’OUD. Pendant des années, les défenseurs ont fait campagne pour « X la dispense X », c’est-à-dire pour supprimer l’exigence fédérale selon laquelle les médecins doivent suivre huit heures de formation, et les infirmières praticiennes et les assistants médicaux suivent une formation de 24 heures et obtiennent un X- dispense de prescrire de la buprénorphine. Non seulement on pense que cette exigence de renonciation empêche de nombreux cliniciens de traiter les patients atteints d’OUD, mais elle perpétue également probablement une stigmatisation contre les toxicomanes..
En avril 2021, l’administration Biden a pris une mesure pour abaisser cette barrière. Les médecins, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux traitant jusqu’à 30 patients n’ont plus besoin d’obtenir une dispense X, mais doivent déposer un avis d’intention de prescrire de la buprénorphine.
Tout médecin qui souhaite traiter plus de 30 patients doit tout de même compléter les huit heures de formation et obtenir une dérogation X. Les infirmières praticiennes et les assistants médicaux, qui dispensent souvent des soins dans les communautés rurales et autres communautés mal desservies, doivent suivre une formation de 24 heures s’ils souhaitent dépasser le plafond de 30 patients.
Au fur et à mesure de l’évolution de ces politiques, nos bénéficiaires poursuivent leur travail pour augmenter le nombre de cliniciens traitant des patients atteints d’OUD. Lors d’une récente réunion de tous les bénéficiaires, nous avons demandé à trois de mener une discussion sur leurs expériences depuis l’entrée en vigueur des nouvelles règles en avril 2021. Bien que nos bénéficiaires considèrent les modifications apportées à la dérogation X comme un pas dans la bonne direction, ils en disent beaucoup il en faut davantage pour élargir considérablement l’accès au traitement. Leur travail illustre les défis qui y sont posés – qui vont bien au-delà des barrières mises en place par la dérogation X – et montre des moyens de les surmonter et de prodiguer des soins vitaux.
« Obtenir une renonciation » n’est que la première étape
Avec le soutien de FORE, deux médecins du service des urgences (ED), Alister Martin et Shuhan He du Massachusetts General Hospital, mènent une campagne nationale pour encourager d’autres cliniciens des services d’urgence à traiter les patients souffrant d’OUD. Les Obtenez une renonciation La campagne s’appuie sur les médias sociaux et la science du comportement pour encourager les cliniciens à obtenir leur dérogation X et à commencer à prescrire de la buprénorphine.
Le fondateur de la campagne, Martin, affirme que le recrutement de personnes pour la campagne est en fait devenu plus difficile depuis que les règles de dérogation ont changé, car de nombreux cliniciens pensent à tort qu’ils n’ont plus du tout besoin de la dérogation, et il est difficile de transmettre les nuances des nouvelles règles. Les dirigeants de la campagne Get Waivered se concentrent désormais sur le fait de guider les gens tout au long du processus de remplissage des avis d’intention et de les former sur la façon de commencer à prescrire de la buprénorphine grâce à un cours intensif de huit minutes. La campagne nationale a formé 2 442 cliniciens depuis mars 2020. Plus de la moitié (53%) des médecins qui ont suivi la formation Get Waivered depuis l’entrée en vigueur des nouvelles exigences de dérogation en avril 2021 ont soumis leurs avis d’intention de prescrire.
Martin dit qu’il considère ce travail comme une course de relais : l’objectif est d’obtenir les informations dont les gens ont besoin pour démarrer, puis de passer le relais à des partenaires locaux, qui peuvent ensuite prendre les cliniciens nouvellement exclus et les mettre en contact avec des soutiens continus. Pour favoriser de tels efforts, FORE finance également le Collège américain des médecins d’urgence et le Programme du pont californien. Les deux organisations fournissent une assistance technique aux cliniciens du service d’urgence qui commencent tout juste à prescrire le MOUD et aident les hôpitaux à établir des programmes de navigation qui relient les patients aux soins continus dans la communauté. Les cliniciens du service d’urgence sont plus susceptibles d’initier un traitement s’il existe une voie claire pour la poursuite des soins.
Offrir une assistance technique et un mentorat
Selon les recherches menées par Brad Stein, psychiatre et chercheur à la RAND Corporation et bénéficiaire d’une subvention FORE, tous les cliniciens exonérés ne prescrivent pas activement de la buprénorphine. Certains commencent mais s’éteignent ensuite, tandis qu’une minorité (4,9%) de prescripteurs sont responsables de la moitié de toutes les prescriptions de buprénorphine. Stein dit que les cliniciens ont besoin d’un soutien pratique pour s’adapter aux nouveaux modèles de traitement et de soutiens ciblés dans la communauté pour poursuivre leur travail.
En Caroline du Nord, FORE et le Dogwood Health Trust soutiennent le développement d’un système de soutien à l’échelle de l’État pour les fournisseurs de MOUD. Les cliniciens de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill et du Mountain Area Health Education Center (MAHEC), un centre de santé universitaire basé à Asheville, suivent le modèle «hub-and-spoke». Les experts de ces deux pôles supervisent et soutiennent les cliniciens de soins primaires, les cliniciens en santé comportementale, les infirmières et autres membres du personnel des cliniques satellites : 13 centres de santé communautaires et deux services de santé locaux qui desservent les communautés rurales à faible revenu. Les prestataires du hub aident les prestataires des centres de santé à initier et à administrer la buprénorphine, à traiter les patients atteints du VIH/SIDA ou de l’hépatite C (affections qui peuvent être courantes chez les patients atteints de TCO) et à offrir un soutien périnatal.
Pièce 1 : Le système Hub-and-Spoke de Caroline du Nord étend l’accès au traitement des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes
Shuchin Shukla, médecin de famille et éducateur en opioïdes au MAHEC, explique que ce réseau de prestataires et de personnel, qui compte maintenant 690 au service de 43 comtés, crée une communauté de pratique autour du traitement OUD, qui peut autrement sembler être une entreprise solitaire. Les prestataires s’envoient des questions telles que où trouver l’endroit le moins cher pour que leurs patients achètent de la buprénorphine sans assurance, ou comment aider les patients ayant des problèmes au-delà de la dépendance.
Politiques d’état assurant la médiation de l’accès
Ce travail en Caroline du Nord se déroule sans le bénéfice de l’expansion de Medicaid, qui dans de nombreux autres États a contribué à élargir l’accès au traitement OUD. La subvention à RAND met en lumière la manière dont les différentes politiques des États affectent la prescription de buprénorphine. Par exemple, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux ont élargi l’accès au traitement pour les personnes dans les zones rurales, mais certains États exigent que ces cliniciens collaborent avec des médecins pour prescrire de la buprénorphine, et dans le Tennessee, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux sont explicitement interdits de prescrire le médicament.
Avancer
Il est clair que X-ing the X-waiver, à lui seul, n’entraînera pas d’augmentation significative de la prescription de buprénorphine là où elle est le plus nécessaire. La plupart des prestataires de soins primaires n’ont pas reçu de formation sur le traitement de l’OUD et ne savent pas comment impliquer les patients dans un traitement à long terme ou les connecter aux soutiens dont ils ont besoin pour se rétablir. Pour ce faire, les prestataires auront besoin d’une formation, d’un mentorat et d’un encadrement. Des efforts sont également nécessaires pour réduire la stigmatisation entourant le traitement de la toxicomanie et créer une communauté de pratique dans laquelle il est normal, et attendu, d’aider les patients atteints de TOU. Nos bénéficiaires montrent comment ces défis peuvent être relevés et surmontés.
Lecture connexe
« Troubles liés à l’usage de substances : financement de la prévention », par Lee L. Prina, section GrantWatch de Affaires de santé, Numéro de janvier 2021.