Construire des soins gérés par Medicaid axés sur la communauté au Texas et au-delà

Avec près de 70 pour cent de tous les bénéficiaires de Medicaid inscrits à des plans de soins gérés complets, les stratégies d’achat de l’État pour améliorer la santé et les soins de santé sont devenues un sujet d’intérêt intense. Comme pour les assureurs opérant sur un marché concurrentiel, les plans de soins gérés de Medicaid se concentrent immédiatement sur les besoins de soins de santé quotidiens de leurs membres. Mais l’industrie a également adopté un autre impératif plus large axé sur une amélioration plus profonde de la santé en tant que service à valeur ajoutée qui donne aux entreprises un avantage concurrentiel. De plus, en raison de la nature concentrée d’une grande partie de la pauvreté aux États-Unis, ces efforts peuvent commencer à avoir un impact cumulatif sur une région géographique plus large. Alors que les agences Medicaid d’État intègrent l’amélioration de la santé dans leurs attentes d’achat à l’échelle du marché, l’effet peut être de mobiliser des ressources pour résoudre les problèmes de manière à transcender les avantages spécifiques fournis aux membres individuels.

Le paysage Medicaid du Texas, par exemple, est dominé par les soins gérés. Peu d’États, voire aucun, offrent une plus grande opportunité de mettre en pratique des stratégies d’achat qui mettent l’accent sur l’amélioration de la santé. Parmi les 39 États et le district de Columbia qui souscrivent à des plans de soins gérés complets, le Texas, avec plus de quatre millions de bénéficiaires de Medicaid et du programme d’assurance-maladie pour enfants (CHIP), est en tête du peloton. En 2018, 93 % des bénéficiaires de Medicaid au Texas étaient inscrits à des plans de soins complets gérés par Medicaid, une proportion plus élevée que dans tout autre État. Compte tenu de la taille de sa population Medicaid (qui augmenterait de 1,4 million de plus si l’État adoptait l’expansion de Medicaid) et de l’étendue de son marché des soins gérés, le Texas a beaucoup à gagner en tirant parti des soins de santé comme point d’entrée pour améliorer la santé. . Cela est particulièrement vrai dans le cas des enfants, des femmes enceintes et des enfants et adultes ayant des besoins spéciaux, car ces populations dominent le marché des soins gérés par l’État.

Le Texas a une opportunité majeure – sous la forme d’un nouveau processus d’approvisionnement concurrentiel qui a commencé en 2021 – d’utiliser des stratégies d’achat pour intégrer une solide orientation vers l’amélioration de la santé communautaire dans les soins gérés. L’État s’est déjà engagé dans cette direction à travers sa démonstration de la réforme du système de prestation de Medicaid (DSRIP) 1115, qui met l’accent sur la création de maisons de santé ayant la capacité de faire des soins de santé un point d’entrée vers une meilleure santé. De plus, la Texas Health and Human Services Commission a récemment publié une série de rapports DSRIP Transition Milestone soulignant son engagement envers la feuille de route des paiements basés sur la valeur, les modèles de paiement alternatifs et les stratégies de déterminants sociaux de la santé.

Grâce à cette opportunité et à d’autres similaires, des États comme le Texas peuvent se tourner vers la Community-Centered Health Homes Initiative et en tirer des enseignements sur le pouvoir d’investissements ciblés pour mettre l’accent sur l’amélioration de la santé.

L’Initiative des maisons de santé centrées sur la communauté

À partir de 2015, Episcopal Health Foundation (EHF) a lancé l’initiative Texas Community-Centered Health Homes (CCHH) dont le but était de transformer les prestataires de soins primaires d’entités uniquement axées sur les soins de santé en acteurs de santé communautaire dynamiques équipés pour rassembler et traduire les preuves glanées à partir de les soins aux patients en un changement communautaire réalisable. Pour atteindre cet objectif, le CCHH a fait quatre investissements dans la pratique de base.

Fournisseurs de communauté de confiance

Premièrement, le CCHH a identifié 12 fournisseurs ayant des racines communautaires profondes qui étaient reconnus comme une voix de confiance et une source de soins cliniques pour les communautés dans leur ensemble, indépendamment des circonstances individuelles et familiales.

Utilisation des données des patients pour l’amélioration de la santé communautaire

Deuxièmement, le CCHH a fourni aux prestataires sélectionnés pour la démonstration le soutien nécessaire pour extrapoler les informations au niveau de la population à partir des soins aux patients individuels, afin d’identifier les principales priorités d’amélioration de la santé communautaire, par exemple, en utilisant les informations sur le diagnostic et le traitement du diabète des patients pour générer des preuves concernant les problèmes de santé de la population liés à la nutrition et à l’exercice physique, ou à l’aide de dépistages, diagnostics et traitements précoces et périodiques (EPSDT) pour identifier les problèmes d’instabilité du logement.

Collaboration

Troisièmement, plutôt que d’essayer de résoudre les problèmes par eux-mêmes, les bénéficiaires de subventions du CCHH devaient établir et renforcer des partenariats de santé communautaire avec des programmes et des fournisseurs liés à la santé engagés dans des services communs à la population, tels que les écoles, les autorités du logement, les banques alimentaires et d’autres prestataires de services de santé et de services sociaux. L’objectif n’était pas seulement de répondre aux besoins des patients individuels, mais aussi de renforcer ces autres programmes, dont la mission était de servir la communauté en général, pas seulement ceux dont les besoins ont été identifiés par les soins de santé.

Santé communautaire et planification stratégique

Enfin, on s’attendait à ce que les bénéficiaires intègrent des projets bénéficiant à la communauté, et pas seulement à leurs patients, dans leur planification stratégique. Que l’objectif soit un marché de producteurs ou la création de communautés plus propices à la marche, la planification stratégique était au niveau de l’intervention à l’échelle de la communauté.

Grâce à des évaluations indépendantes commandées par l’EHF, l’impact de ces quatre investissements dans la pratique du CCHH a été évalué au moyen d’entretiens qualitatifs avec les dirigeants des cliniques du CCHH et leurs partenaires communautaires. Dans certains cas, les évaluateurs ont observé que plusieurs chefs de file médicaux de ces cliniques étaient disposés à assumer le rôle de chefs de file de la santé communautaire en éduquant et en promouvant des aliments sains sur ordonnance, en intégrant l’assistance juridique dans le cadre des offres de services holistiques et en plaidant pour des environnements mieux construits. où résident leurs patients.

Le CCHH était structuré pour fonctionner à deux niveaux : améliorer les résultats de santé pour les patients individuels; et s’assurer que les preuves et les stratégies utilisées pour identifier et répondre aux besoins des patients auraient également une résonance plus large à l’échelle de la communauté. Les prestataires de soins de santé sont en fait devenus des chefs de file dans les efforts déployés à l’échelle de la communauté qui vont au-delà de l’amélioration des soins aux patients. Parmi les résultats du CCHH de l’EHF, mentionnons les suivants : programmes communautaires de nutrition et d’alimentation saine nouveaux ou élargis; de nouvelles opportunités d’interaction sociale avec les voisins, les trottoirs et les améliorations du parc ; les efforts déployés à l’échelle du quartier pour lutter contre l’obésité ; et des programmes de sensibilisation et de lecture à l’échelle de la communauté pour les enfants.

L’amélioration de la santé à l’échelle de la communauté en tant que caractéristique principale

L’expérience du bénéficiaire avec le CCHH met en évidence trois leçons de base pour des États tels que le Texas dans la conception et la passation de marchés pour l’amélioration de la santé à l’échelle de la communauté en tant qu’élément central de leurs opérations de soins gérés.

Attendez-vous à ce que les régimes intègrent leur investissement dans les soins de santé primaires eux-mêmes plutôt que de les exploiter comme une activité complémentaire du régime

En décrivant leurs expériences avec l’initiative, les bénéficiaires ont souligné plusieurs résultats qui, ensemble, fournissent des leçons importantes pour l’État. Premièrement, les bénéficiaires ont été en mesure de fournir une valeur élevée pour l’investissement parce que leurs activités à l’échelle de la communauté, telles que les programmes de « marcher avec un médecin », les jardins communautaires et les garde-manger d’aliments naturels, sont devenues une partie du tissu de leurs opérations globales de soins de santé. Les activités n’étaient pas des services supplémentaires fournis par un entrepreneur externe travaillant pour le compte de la clinique ; au lieu de cela, ils ont été entrepris par le personnel de la clinique en commençant par leur développement et jusqu’à leur mise en œuvre. La nature organique des activités, qui ont été encouragées par des prestataires communautaires travaillant avec et sensibles à leurs communautés, a été un facteur important pour obtenir l’adhésion et l’enthousiasme de la communauté.

Attendez-vous à ce que les plans recherchent des leaders communautaires pour concevoir et mettre en œuvre de tels projets

Deuxièmement, l’initiative montre la valeur de l’intégration dans les contrats de soins gérés d’une attente selon laquelle, lors de la conception et de la mise en œuvre d’activités d’amélioration de la santé à l’échelle de la communauté, les organisations de soins gérés (MCO) devraient être censées utiliser au maximum les dirigeants communautaires tels que les fournisseurs de réseau eux-mêmes, ainsi que avec des programmes de services sociaux communautaires, des commerçants locaux et de confiance, des éducateurs et d’autres personnes qui connaissent exceptionnellement bien leur communauté. Les projets d’amélioration de la santé à l’échelle de la communauté ont un certain degré de personnalisation et sont uniques à leurs communautés, plutôt que d’être une intervention standardisée de haut en bas. Même lorsque plusieurs bénéficiaires se sont attaqués au même problème, chacun a adopté des solutions propres à sa communauté.

Les MCO jouent un rôle essentiel en tant que source de financement d’investissement pour les efforts communautaires, le soutien technique et le savoir-faire en matière de communication des résultats

Comme EHF lui-même, les MCO joueront un rôle essentiel en tant qu’organisateurs, investisseurs dans des modèles prometteurs, sources d’assistance technique, créateurs de collaborations d’apprentissage et entités de base pour garantir que chaque projet d’amélioration de la santé communautaire est en mesure de rendre compte de ses résultats sur les mesures clés. de la santé et de l’inclusion communautaire.

Les subventions, telles que celles offertes par l’EHF, offrent un mécanisme important pour piloter le changement et montrer sa valeur. Mais les subventions sont limitées dans le temps et le financement des subventions prend fin. Si un effort de transformation de la santé communautaire doit se poursuivre, il a besoin d’un financement durable. Une partie du financement émerge finalement grâce aux économies générées par la réduction des coûts des soins de santé. Mais l’amélioration de la santé communautaire autofinancée par l’épargne est un objectif à long terme qui se heurte à de nombreux obstacles. En particulier, le défi de la « mauvaise poche » souligne la difficulté de capter l’épargne et de la réinvestir. De plus, la recherche montre que la tâche de transformer les soins de santé en un système avec une orientation plus large en matière de santé communautaire exige un investissement important. La question est donc de savoir comment obtenir un fonds de roulement permanent pour soutenir un tel effort.

Comme toute assurance maladie, Medicaid ne peut pas payer le logement, la nourriture, les rues sûres ou les livres pour les enfants ; son financement est destiné aux soins de santé. Mais les éléments clés du type de modèle de transformation incarné dans le CCHH impliquent le renforcement et la modification de la pratique des soins de santé elle-même grâce au développement des capacités d’analyse des données et de la gestion des soins. Ces coûts sont bien reconnus dans Medicaid et peuvent être pris en charge par l’extension de la couverture et la reconnaissance des coûts associés à la pratique.

La politique fédérale de soins gérés par Medicaid offre également aux États des flexibilités importantes qui ne nécessitent pas de dérogations spéciales et qui peuvent être utilisées pour faire des efforts d’amélioration de la santé communautaire une dimension fondamentale de leurs pratiques d’achat. Par exemple, un État peut utiliser sa formule d’inscription automatique aux soins gérés (c’est-à-dire la formule par laquelle les États attribuent aux régimes des bénéficiaires qui ne font pas de sélection pendant la période d’inscription volontaire) pour récompenser les entrepreneurs qui mettent l’accent sur la conception de réseaux de prestataires communautaires et investissent. dans la transformation de la pratique de soutien en tant que service à valeur ajoutée. De même, les États peuvent créer des incitations qui encouragent les entrepreneurs à parrainer des programmes de bienfaisance communautaires qui investissent dans des améliorations de la santé communautaire telles que des parcs et des quartiers plus sûrs.

En d’autres termes, les États peuvent utiliser des stratégies d’achat de soins gérés dont les objectifs sont d’encourager les plans à devenir des acteurs de la santé à l’échelle communautaire grâce à des investissements dans les soins de santé axés sur la population et des investissements dans l’amélioration de la santé. Dans une telle approche, les plans de soins gérés gagnent des parts de marché non seulement en aidant leurs propres membres à obtenir les services dont ils ont besoin, mais aussi en s’engageant dans l’amélioration de la santé communautaire. Cela aurait un effet similaire à la mission élargie de l’Internal Revenue Code des hôpitaux exonérés d’impôt en vertu de la Loi sur les soins abordables pour inclure des efforts de santé communautaire plus larges comme objectif fondamental de la section 501 (c) (3).

Une opportunité

La mission principale de Medicaid est la santé. Mais les principes de couverture et de paiement de Medicaid, ainsi que les flexibilités offertes par les soins gérés par Medicaid, donnent aux acheteurs publics la possibilité de faire de l’achat de soins gérés un élément clé d’un effort plus large pour améliorer la santé de la communauté. Medicaid est le plus puissant acheteur de soins de santé du pays dans les communautés pauvres ; de plus en plus, ces achats ne prennent pas la forme de paiements à l’acte à des fournisseurs individuels, mais plutôt de paiements mensuels agrégés à des entreprises puissantes. Ces entreprises sont, à leur tour, chargées de créer des systèmes de santé adaptés et de haute qualité pour leurs membres. L’acte d’acheter à une si grande échelle offre aux États la possibilité de faire de l’amélioration de la santé à l’échelle de la communauté une caractéristique de base des soins gérés réussis par Medicaid. Au cœur de cette transformation se trouvent les attentes d’achat qui anticipent les types d’investissements dans les soins de santé eux-mêmes qui étaient l’objectif fondamental de l’initiative CCHH.