Ces mesures administratives amélioreraient la propriété des maisons de soins infirmiers et la transparence financière dans la période post COVID-19

La pandémie COVID-19 a révélé un échec dans la protection des résidents et du personnel des foyers de soins. Au 17 janvier 2021, au moins 570 626 résidents et 490 635 membres du personnel étaient infectés et 112 383 résidents et 1385 membres du personnel étaient décédés. Le président Joe Biden a de nombreuses options pour remédier à ces échecs, mais une proposition importante qu’il a avancée est d’exiger des audits des rapports sur les coûts des maisons de retraite et des données sur la propriété.

Avant la pandémie, des problèmes persistants de soins dans les foyers de soins étaient documentés depuis des années, souvent en raison d’un personnel de première ligne trop petit et mal formé. Les préjudices causés aux personnes âgées fragiles peuvent être très graves: abus et agressions sexuelles, infections, surutilisation de médicaments psychotropes, escarres, chutes avec blessures, perte de poids, déshydratation, douleur et erreurs de médication. Des violations du contrôle des infections ont également été constatées à plusieurs reprises dans la majorité des maisons de retraite.

Les problèmes de qualité persistent car les décideurs sont incapables de superviser la façon dont les maisons de soins infirmiers dépensent les paiements de Medicare et Medicaid. La croissance des structures complexes de propriété de maisons de soins infirmiers a limité la transparence financière en permettant aux maisons de soins infirmiers de cacher les paiements publics et de passer directement aux soins des résidents. Nous recommandons des changements de politique spécifiques pour rendre la propriété, la gestion et le financement plus transparents et responsables afin d’améliorer les soins aux foyers de soins aux États-Unis.

Croissance des ententes complexes de propriété de maisons de soins infirmiers

Environ 70 pour cent des maisons de soins infirmiers sont gérées par des sociétés à but lucratif, 24 pour cent sont à but non lucratif et 7 pour cent appartiennent au gouvernement, tandis que 58 pour cent sont gérées par des chaînes d’entreprises. Une augmentation des chaînes régionales et nationales appartenant aux investisseurs a conduit à des structures organisationnelles complexes. Les sociétés de capital-investissement détiennent environ 11% des établissements de soins infirmiers à l’échelle nationale, les investissements ayant augmenté de 5,3 milliards de dollars depuis 2015, contre 1 milliard de dollars entre 2010 et 2014.

De nombreuses maisons de soins infirmiers ont séparé leurs sociétés d’exploitation de leurs sociétés d’actif et de propriété afin de protéger les sociétés mères de toute responsabilité et de réduire la surveillance réglementaire. Les sociétés d’investissement immobilier (FPI) ont considérablement élargi leur participation depuis que la loi de 2008 sur le logement et la reprise économique a autorisé les FPI à acheter des établissements de soins de santé. Ces sociétés louent leurs installations et leurs biens à des sociétés d’exploitation de maisons de retraite à des loyers parfois exorbitants.

Les sociétés masquent les bénéfices dans les transactions entre parties liées

En contractant avec des personnes et des organisations apparentées (qui ont les mêmes propriétaires) des services qui comprennent des services de gestion, des services de soins infirmiers et de thérapie, ainsi que des contrats de location et des prêts, les entreprises peuvent légalement retirer de l’argent des maisons de soins infirmiers en tant que dépenses et se cacher les bénéfices grâce à ces sous-traitants tiers. Près de la moitié de toutes les maisons de soins infirmiers utilisent des sociétés de gestion distinctes qui appartiennent au même propriétaire ou à des propriétaires distincts.

Près des trois quarts des foyers de soins aux États-Unis avaient des transactions commerciales entre parties liées représentant 11 milliards de dollars de dépenses dans les foyers de soins en 2015, selon les rapports sur les coûts de Medicare. Les foyers de soins qui faisaient affaire avec des entreprises apparentées employaient moins d’infirmières, étaient plus susceptibles d’avoir des lacunes immédiates, des amendes plus élevées et des plaintes fondées que les foyers indépendants. Les maisons de soins infirmiers à but lucratif utilisent plus fréquemment des sociétés liées que des organismes sans but lucratif. Une récente Washington Post L’article jette un éclairage supplémentaire sur la façon dont les vendeurs apparentés et les propriétaires immobiliers siphonnent l’argent des soins.

Efforts du gouvernement pour accroître la transparence

Il y a quatorze ans, un article d’investigation publié dans le New York Times a décrit en détail l’impact du capital-investissement et des structures complexes des maisons de soins infirmiers d’entreprise, ce qui a incité le sénateur Herbert Kohl (D-WI) à introduire une loi avec le sénateur Charles Grassley (R-IA) obligeant les investisseurs à révéler leur identité en faisant rapport aux Centers for Medicare et Services Medicaid (CMS). En fin de compte, cette législation a été incorporée dans la loi sur les soins abordables (ACA) à la section 6101. CMS a par la suite élargi les exigences de déclaration pour les établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF) remboursés par Medicare afin de déclarer la propriété directe et indirecte jusqu’à 5% à l’inscription des fournisseurs de Medicare, Chain et la base de données du système de propriété (PECOS). La section 6104 de l’ACA a été mise en œuvre pour modifier les rapports de coûts de Medicare pour les SNF afin de refléter les grandes catégories de dépenses en soins directs, soins indirects, dépenses administratives et en capital.

Défaut d’assurer la divulgation de la propriété et l’exactitude des données

Cependant, CMS n’a pas mis en place de mécanisme pour vérifier l’exactitude et l’exhaustivité du système de déclaration de propriété de PECOS et n’a pas appliqué ses exigences pour déclarer de manière complète et exacte les noms de toutes les sociétés mères du titulaire de la licence et de leurs propriétaires et sociétés liés. Cela permet à chaque installation de cacher en grande partie ses accords de propriété en chaîne par des propriétaires individuels ou des groupes de propriétaires ainsi que par des sociétés mères. Bien que les maisons de soins infirmiers soient tenues de déclarer tous les paiements Medicare et Medicaid aux organisations apparentées sur leurs rapports de coûts Medicare, cela ne peut pas être appliqué si des données de propriété précises et complètes ne sont pas régulièrement analysées et mises à disposition.

Les maisons de soins infirmiers offrant la plus mauvaise qualité de soins sont plus souvent achetées et vendues que les maisons de soins infirmiers de haute qualité. Le gouvernement fédéral ne passe généralement pas en revue les changements de propriété. Skyline Healthcare, une entreprise de maisons de retraite qui s’est effondrée en 2018, a été autorisée à acheter et à exploiter plus de 100 établissements dans 11 États comptant plus de 7000 résidents. Les résidents ont été négligés et certains États ont dû nommer des receveurs pour reprendre les maisons de soins infirmiers et fermer d’autres établissements.

Le gouvernement fédéral n’a pas de normes de qualité et financières spécifiques pour approuver les changements de propriété ou de gestion, comme le respect des normes minimales de dotation; respecter les réglementations en matière de qualité, de sécurité des personnes et d’urgence; prévenir les abus et la négligence de tout résident; se conformer aux exigences en matière de rapports financiers et de propriété; avoir une assurance responsabilité civile et autre; et disposer de réserves financières adéquates. Dans certains cas, les États n’ont pris aucune décision concernant les changements dans la propriété et la gestion des maisons de soins infirmiers pendant des années et de facto permis des changements de propriété et de gestion qui ne respectent pas une norme raisonnable pour assurer la sécurité des résidents et la qualité des soins. En n’établissant pas et en n’appliquant pas les exigences de contrôle de propriété et de gestion, CMS permet également aux personnes ou aux entreprises inadaptées d’acquérir et d’exploiter des installations.

Omission de superviser les opérations de la chaîne

CMS a concentré sa surveillance réglementaire et son application sur les établissements de soins infirmiers individuels, même si la majorité font partie d’une chaîne et sont sous le contrôle d’une ou plusieurs sociétés mères. Les experts ont recommandé que CMS améliore la surveillance et l’application des chaînes de maisons de retraite de mauvaise qualité. De plus, CMS ne recueille et ne communique pas d’informations, ni n’examine la qualité des soins dans les chaînes de maisons de retraite sur son site Web «Care Compare».

Le bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) utilise des accords d’intégrité d’entreprise pour lutter contre la fraude et les services sans valeur fournis par les chaînes de maisons de retraite. Bien que ces modèles se concentrent sur la société mère et aboutissent généralement à des règlements et à une surveillance, les propriétaires sont rarement exclus de la participation à Medicare et Medicaid.

Les bénéfices des foyers de soins sont incertains

Selon la Commission consultative de paiement de Medicare, la marge bénéficiaire attribuée aux séjours en maison de retraite couverts par Medicare en 2018 était d’environ 10,3%. La marge bénéficiaire moyenne de Medicare est supérieure à 10% depuis plus de 19 ans. En revanche, les marges attribuées à tous les payeurs vont de 0,6% à 3,8%. Étant donné que les maisons de soins infirmiers peuvent dissimuler des bénéfices par le biais de leurs propres sociétés apparentées, il n’est cependant pas possible de connaître les marges réelles sans une meilleure communication des coûts et une meilleure reddition de comptes.

Rapports financiers et responsabilisation inadéquats

L’ACA exigeait des rapports détaillés sur les coûts des foyers de soins Medicare, y compris les dépenses pour les salaires et les avantages sociaux du personnel et les coûts séparés pour les soins directs et indirects, les coûts en capital et les coûts administratifs qui incluent les bénéfices des propriétaires. Mais les données des rapports sur les coûts de Medicare sont rarement vérifiées et aucune sanction n’est émise pour défaut de déclaration. Le système de paiement prospectif de Medicare alloue des fonds pour les coûts prévus, mais n’impose pas d’exigences d’audit pour garantir que les fonds sont dépensés comme alloués. Le Government Accountability Office a recommandé que la CMS prenne des mesures pour s’assurer que les données sur les coûts sont fiables et rendues facilement accessibles aux parties prenantes publiques.

Recommandations

Le HHS devrait immédiatement créer un groupe de travail de détection précoce interinstitutions (CMS, HHS OIG, ministère de la Justice (DOJ) et Centers for Disease Control and Prevention) afin d’identifier et de surveiller les maisons de soins infirmiers qui nécessitent une attention plus ciblée. Le groupe de travail analyserait les données du PECOS en plus des informations sur la dotation en personnel et le temps administratif du directeur médical provenant de la base de données du journal basé sur la paie (PBJ), des données du programme d’inspection et d’inspection de certification et des habitudes de dépenses des rapports sur les coûts de Medicare. Une surveillance rigoureuse fournirait une nouvelle perspective sur la façon dont la propriété et l’investissement financier dans le secteur des maisons de soins infirmiers influent sur la qualité des soins et la stabilité des établissements et des chaînes individuels.

Le groupe de travail coordonnerait la surveillance et la surveillance dans l’ensemble du gouvernement fédéral et avec les États, et ferait état de recommandations concrètes – par exemple, si des «équipes de grève» pourraient être nécessaires si les installations ne sont pas en mesure d’assurer la sécurité des résidents, par exemple, en cas d’urgence.

CMS devrait augmenter les rapports PECOS pour inclure toutes les sociétés mères, de gestion et immobilières, et autres entités apparentées et veiller à l’application de la section 6101 de l’ACA, y compris que les entreprises fournissent un organigramme complet. Le fait de ne pas fournir ces données complètes et exactes devrait entraîner des sanctions financières spécifiées jusqu’à ce que les informations soient fournies.

Le site Web Care Compare de CMS devrait présenter des informations pouvant être recherchées non seulement par les établissements individuels, mais également par chaîne et propriété commune, et un recueil annuel devrait être publié sur la qualité des soins dans les chaînes de maisons de retraite.

CMS devrait promulguer des réglementations fédérales spécifiant les critères minimaux pour l’achat (ou le changement de propriété) ou la gestion de toute maison de soins infirmiers. Les critères devraient empêcher les propriétaires individuels ou d’entreprise d’acheter, d’exploiter ou de gérer des installations supplémentaires s’ils ont des antécédents de possession ou d’exploitation d’autres installations avec un personnel chroniquement bas et des soins de mauvaise qualité dans n’importe quel état. Les entreprises avec des règlements d’entreprise pour fraude ou pour «services sans valeur» devraient être interdites d’acheter de nouvelles maisons de soins infirmiers pendant cinq ans.

La CMS devrait établir un processus d’approbation préalable pour les changements de propriété ou de gestion. Pour mettre en œuvre ces exigences, la CMS devrait établir une unité d’application centralisée pour les évaluations de propriété et de gestion, avec des processus définis pour travailler avec les agences d’État, les procureurs généraux des États et le DOJ. Enfin, CMS devrait établir des pénalités journalières minimales pour tout propriétaire ou exploitant qui n’a pas reçu l’approbation préalable d’un titulaire de licence ou d’un changement de propriétaire, y compris un refus automatique de paiement.

Les exigences en matière de rapports sur les coûts devraient être modifiées pour obliger chaque maison de soins infirmiers à fournir des rapports financiers consolidés annuels qui incluent des données provenant des entités opérationnelles (titulaires de permis) et de toutes les organisations et entités liées par une propriété ou un contrôle communs. Les rapports doivent fournir des organigrammes de toutes les entités apparentées, y compris les bureaux à domicile, les organisations de gestion, la dotation en personnel, la thérapie, l’approvisionnement, les produits pharmaceutiques, le conseil, les assurances, les banques, les entités d’investissement, les sociétés mères, les sociétés de portefeuille et les organisations sœurs. Les sociétés de gestion et les sociétés immobilières devraient également être tenues de fournir un rapport financier complet chaque année. Les rapports de coûts doivent être préparés par un cabinet d’expertise comptable agréé.

Enfin, un système financier et de contrôle combiné devrait être mis en place par le CMS pour mener des audits annuels conjoints Medicare et Medicaid. Il devrait inclure des audits du siège social et des payeurs apparentés, avec des pénalités imposées pour des données de coût inexactes. Dans le cadre de la surveillance de l’audit, CMS devrait avoir un accès complet aux dépôts de l’Internal Revenue Service des entités impliquées dans le fonctionnement de la maison de soins infirmiers.