Ce que nous avons appris de la renonciation aux soins hospitaliers de courte durée à domicile – et ce que nous ne savons toujours pas

En novembre 2020, en réponse aux problèmes de capacité hospitalière liés à la pandémie de COVID-19, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont promulgué la dérogation pour les soins hospitaliers aigus à domicile (la dérogation).

L’exonération fournit un paiement de groupe lié au diagnostic hospitalier pour la durée de l’urgence de santé publique aux hôpitaux qui fournissent des soins hospitaliers à domicile (HaH).

HaH fournit des soins de niveau hospitalier au domicile des patients en remplacement des soins traditionnellement dispensés dans les hôpitaux de soins aigus. Depuis les années 1970, il a été étudié dans des dizaines d’essais cliniques dans les systèmes de santé du monde entier et a fait l’objet de multiples méta-analyses et revues systématiques.

De telles études ont produit une base de preuves solide démontrant que HaH fournit des soins de haute qualité, sûrs, équitables et efficaces. Par rapport aux soins hospitaliers traditionnels, l’expérience des soins aux patients et à la famille est meilleure tandis que les complications (y compris la mortalité, dans certaines études) et les coûts sont inférieurs. Aux États-Unis, HaH est en développement depuis le milieu des années 1990 et s’est avéré efficace pour améliorer la valeur des soins pour les patients et pour Medicare dans une démonstration du Center for Medicare and Medicaid Innovation (Innovation Center) et d’autres études. Cependant, le manque de paiement pour HaH dans le cadre de l’assurance-maladie payante a été un obstacle important à la diffusion de HaH. Avant la dérogation, HaH avait été mis en œuvre dans le contexte de Medicare Advantage, le système de santé des anciens combattants, et par quelques payeurs commerciaux car il n’y avait pas de paiement à l’acte Medicare.

La dérogation, disponible uniquement pour les hôpitaux, annule l’exigence de soins infirmiers sur place 24 heures sur 24 de CMS pour les hôpitaux participant à Medicare. Toutes les autres conditions hospitalières de participation restent en vigueur. Pour obtenir la dérogation HaH, les hôpitaux doivent remplir un processus de demande permettant à CMS de déterminer si les soins HaH seront dispensés en toute sécurité. Les hôpitaux doivent s’engager à communiquer régulièrement les données de leur programme au CMS.

La renonciation a déclenché une explosion d’intérêt pour HaH. Avant la dérogation, il y avait environ deux douzaines de programmes HaH à travers les États-Unis. Au 20 mai 2022, 227 hôpitaux avaient reçu une dérogation du CMS dans 35 États. Cela représente près de 4 % de tous les hôpitaux américains, ce qui place HaH au stade « early adopter » de l’adoption de l’innovation. Ces chiffres ne reflètent pas toutes les activités HaH actuelles aux États-Unis. Bien que la dérogation ne s’appliquait qu’à l’assurance-maladie payante, les hôpitaux et les systèmes de santé ont considéré la dérogation comme un signal que HaH entrait dans le courant dominant de la prestation de services de santé. En tant que telle, la renonciation a suscité un nouvel intérêt important et l’adoption de HaH pour Medicare Advantage, les soins aux anciens combattants, les organisations de soins responsables et les régimes commerciaux d’assurance maladie.

Ce que la renonciation aux soins hospitaliers de courte durée à domicile a révélé à propos de HaH

Nous avons appris qu’il y avait une demande refoulée substantielle parmi les hôpitaux et les systèmes de santé pour le paiement de la mise en œuvre de HaH. Alors que la pandémie de COVID-19 a accéléré l’intérêt pour HaH, les hôpitaux continuent de demander la dérogation à CMS en nombre substantiel malgré la fin imminente probable de l’urgence de santé publique, ce qui suggère que HaH a une forte proposition de valeur pour de nombreux systèmes de santé.

Nous avons de nouveau appris que la mise en œuvre d’un modèle HaH est difficile. Nous estimons qu’environ la moitié des hôpitaux qui ont obtenu une dérogation ont effectivement commencé à traiter des patients en HaH. Ce décalage n’est pas inattendu. HaH est un modèle de prestation de soins contre-culturel, une cheville carrée dans le trou rond de la prestation de services de santé dont les structures et les processus sont câblés pour fournir des soins en établissement. La mise en œuvre de HaH nécessite un changement de culture et une gestion du changement importants pour réussir, et il y a eu un fort appétit pour l’assistance technique des systèmes de santé au fur et à mesure qu’ils construisent leurs programmes. La construction d’un HaH nécessite la construction d’une unité hospitalière virtuelle avec des chaînes d’approvisionnement et une gestion logistique complètes pour assurer des soins hautement fiables, de haute qualité et sûrs.

Nous avons également appris que le paiement de Medicare n’est pas le seul obstacle au développement de HaH. Malgré la dérogation fédérale au CMS, plusieurs États ont imposé des obstacles réglementaires à la mise en œuvre de HaH.

Données CMS à venir sur HaH dans le cadre de la dispense de soins hospitaliers aigus à domicile

Les programmes HaH opérant dans le cadre de la dérogation doivent communiquer les données au niveau des patients au CMS au moins une fois par mois. Jusqu’en octobre 2021, CMS a signalé des résultats de haut niveau : 1 878 patients ont été desservis par des programmes HaH avec de faibles taux de mortalité inattendue et des taux d’escalade (patients qui commencent leurs soins à domicile et sont transférés à l’hôpital en raison d’une détérioration clinique ou de la préférence du patient) . Ceci est cohérent avec les études HaH rapportées précédemment.

CMS prévoit de publier les données sur les réclamations des patients HaH pris en charge dans le cadre de la dérogation en 2021 via le processus du Centre d’assistance aux données de recherche (RESDAC). Alors que le Congrès examine la loi sur la modernisation des services aux patients hospitalisés (S.3792), un projet de loi proposant une prolongation de deux ans de la dérogation pour les soins hospitaliers aigus à domicile, ces données suscitent un intérêt substantiel parmi les parties prenantes. Les données comprendront le nombre de patients traités, leurs diagnostics et plusieurs mesures de qualité spécifiques à HaH.

Malheureusement, les données de CMS laisseront certaines questions sans réponse. Premièrement, il ne sera pas possible de distinguer les résultats pour les patients HaH qui étaient des cas « d’évitement d’admission » (patients qui ont été admis à HaH directement depuis le service des urgences) des « cas d’hospitalisation à domicile terminée » (patients qui ont commencé des soins hospitaliers en soins aigus). l’hôpital et ont terminé leurs soins hospitaliers à domicile).

À l’avenir, ces deux groupes pourront être distingués car le Comité national de facturation uniforme a approuvé des codes de réclamation distincts pour ces deux utilisations de HaH à compter du 1er juillet 2022. Jusque-là, l’incapacité de distinguer ces groupes rendra difficile, voire impossible, de créer des groupes de contrôle appropriés pour comparer les patients traités par HaH à des patients similaires soignés dans l’hôpital de soins aigus, qu’il s’agisse d’évitement d’admission HaH ou de fin d’hospitalisation à domicile. De plus, l’expérience de HaH mise en œuvre au plus fort de la pandémie de COVID-19 n’est pas susceptible de représenter les compétences, les capacités et la fonctionnalité des soins HaH en temps plus normaux.

Enfin, il est toujours nécessaire de savoir comment HaH fonctionnera en dehors des protocoles d’étude et en dehors des grands centres qui ont adopté et étudié HaH à ce jour.

Avancer

HaH, construit sur une solide base de preuves développée au fil des décennies, offre un grand potentiel pour atteindre le quadruple objectif des soins de santé à grande échelle et diriger un écosystème de soins de santé à domicile et communautaire à part entière réinventé. Il peut également être utile à court terme et lors de futures tensions sur la capacité hospitalière, qu’il s’agisse d’une pandémie séculaire, d’une augmentation saisonnière de la population (par exemple, les «snowbirds»), d’épidémies de grippe et de tensions de plus en plus courantes liées au climat dues aux vagues de chaleur. , une inondation ou d’autres catastrophes. Cela peut aider à éviter à la société d’avoir à investir des milliards de dollars dans la construction de nouveaux hôpitaux en briques et mortier.

La sécurisation de ces dividendes pour les bénéficiaires de Medicare nécessitera une extension modeste de la renonciation pour discerner plus définitivement l’impact de HaH dans des circonstances réelles et identifier les facteurs clés associés au succès. La dérogation est en vigueur depuis environ un an et demi. Le CMS et le Centre d’innovation prévoient généralement des délais beaucoup plus longs pour le développement d’innovations prometteuses en matière de soins.

La prolongation de la dérogation HaH actuelle de deux ans devrait suffire à éclairer les facteurs clés de succès, y compris les approches de paiement qui bénéficieront financièrement aux organisations de soins de santé, à Medicare et aux patients. Plus important que l’avantage financier à court terme est le bilan de HaH en matière de protection des bénéficiaires contre les multiples dangers de l’hospitalisation.

Note de l’auteur

Le Dr Leff est conseiller clinique consultant pour Medically Home, Dispatch Health, le groupe Chartis et le groupe Kenes. Au début des années 2000, le Dr Leff a développé des outils d’assistance technique Hospital at Home qui ont été concédés sous licence par Johns Hopkins à plusieurs entités et, à la suite de ces accords de licence, l’université et ses inventeurs ont reçu des revenus de redevances. Il est membre bénévole du conseil consultatif multidisciplinaire de Humana. Les arrangements et les relations du Dr Leff ont été examinés et approuvés par l’Université Johns Hopkins conformément à sa politique sur les conflits d’intérêts.