Au-delà du plaidoyer déclaratif: faire passer la médecine organisée et les décideurs politiques des déclarations de position à la praxis anti-raciste

Sans équivoque, la santé de notre nation a été profondément affectée par le racisme interpersonnel, institutionnel, culturel, systémique et structurel. Les méfaits disproportionnés du COVID-19 et la brutalité policière revigorant le discours national, les décideurs politiques gouvernementaux et les dirigeants institutionnels ont exprimé un intérêt sans précédent à aborder explicitement les impacts du racisme sur les systèmes de santé et leurs résultats. À ce jour, au moins 176 juridictions aux États-Unis (72 comtés, 99 villes et villages, 5 États) ont déclaré que le racisme était une crise de santé publique. En septembre 2020, les législateurs fédéraux ont appelé les principales sociétés médicales et l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé à évaluer et à remédier aux méfaits des algorithmes cliniques fondés sur la race. De même, le comité des voies et moyens de la Chambre des États-Unis a récemment publié des recommandations pour des réformes de politique visant à corriger les effets interdépendants du racisme structurel sur la santé et l’économie.

Le calcul racial continu et répété de notre pays, y compris celui de la politique de santé, nous motive à réfléchir à la propre histoire du racisme de notre communauté médicale. Ce faisant, la ré-identification des nombreuses façons dont nous continuons d’échouer nos patients, collègues et communautés souligne la nécessité d’aller au-delà des déclarations de soutien autonomes. À titre d’exemple et d’étude de cas, nous examinons l’historique et les récents changements de politique au sein de l’American Medical Association (AMA), considérée comme l’un des groupes de défense de la santé les plus influents aux États-Unis. Compte tenu de l’histoire de l’AMA en matière d’utilisation de son autorité pour nuire, et compte tenu de ses récentes étapes vers l’équité et la justice, nous proposons des mesures concrètes pour amener conjointement les intervenants des soins de santé et de la santé publique vers une pratique antiraciste.

Race, racisme et AMA

Au début des années 1900, le Council on Medical Education de l’AMA et la Fondation Carnegie ont chargé Abraham Flexner d’évaluer toutes les facultés de médecine des États-Unis et du Canada. Le rapport Flexner qui en a résulté a radicalement modifié la formation médicale, avec des coûts catastrophiques pour la diversité des personnels de santé. En fin de compte, toutes les écoles de médecine noires existantes sauf deux – le Meharry Medical College et le Howard University College of Medicine (alors le département de médecine de l’Université Howard) – ont été fermées. Le rapport a tourné en dérision les médecins noirs comme étant inaptes à exercer une fonction autre que «sanitaire», principalement pour «protéger» les Blancs contre les maladies considérées par Flexner comme «noires», comme la tuberculose et l’ankylostome. On estime que si cinq écoles de médecine noires supplémentaires parmi celles fermées sur la base du rapport Flexner étaient restées ouvertes, elles auraient formé plus de 35 000 médecins supplémentaires d’ici 2019. En bref, le rapport a directement contribué à la pénurie actuelle de médecins noirs. .

Les médecins noirs ont été explicitement interdits ou tacitement exclus de l’adhésion à la société médicale locale, étatique et nationale des États-Unis pendant plus de 100 ans – une décision qui a de graves implications pour la certification du conseil d’administration, les privilèges d’admission à l’hôpital et l’avancement professionnel. L’AMA a même inclus une désignation «colorée» par les noms des médecins noirs dans son annuaire national jusqu’en 1939. De 1910 à 1968, l’AMA et la National Medical Association – une organisation de médecins noirs formée en réponse à l’ostracisme de l’AMA – se sont affrontées à plusieurs reprises. les pratiques d’adhésion exclusives et les priorités politiques de l’AMA, y compris l’opposition de l’AMA à Medicaid et Medicare et le refus de collaborer à la déségrégation des hôpitaux à l’époque des droits civiques.

Des signaux de progrès modestes mais significatifs sont apparus dans l’histoire plus récente de la médecine organisée. En 2008, l’AMA a lancé une revue historique indépendante et s’est officiellement excusée pour sa longue histoire d’exclusion et de discrimination, s’engageant à «redresser les torts causés par notre organisation aux médecins afro-américains, à leurs familles et à leurs patients». L’organisation est passée d’être dirigée en 1867 par le président J. Marion Sims, MD, dont la renommée en tant que «père de la gynécologie américaine» a été acquise grâce à des chirurgies gynécologiques expérimentales involontaires effectuées sans anesthésie sur des femmes noires asservies, à élire en 2018 sa première Président de la femme noire, Patrice Harris, MD, MA, un champion pour l’élimination des inégalités raciales en matière de santé.

La conscience critique au sein de la médecine organisée s’est lentement déplacée vers un point de basculement en faveur de la vérité, de la réconciliation et de la guérison, bien que le risque de complaisance demeure et soit mis en évidence par l’inaction relative de l’AMA à la suite de gestes symboliques passés. En 2019, conformément aux recommandations d’un groupe de travail sur l’équité en santé de l’AMA mandaté par l’AMA, l’organisation a lancé son premier Centre pour l’équité en santé. Pourtant, à la mi-2020, la Chambre des délégués de l’AMA n’avait adopté que deux résolutions mentionnant même le mot «racisme». Cette pénurie de politiques a laissé l’organisation mal outillée pour redresser de manière concrète les principaux moteurs de l’iniquité raciale.

Jeter les bases de la lutte contre le racisme

Comme l’a souligné Camara Jones, MD, MPH, PhD, la «somnolence du déni du racisme» dans la société américaine a permis à des organisations puissantes telles que l’AMA et la médecine organisée dans son ensemble de dénoncer un manque de diversité de la main-d’œuvre et de documenter l’élargissement de la santé raciale disparités sans nommer le racisme comme cause fondamentale. En tant que médecins stagiaires et médecins, nous avons rejoint la noble profession de la médecine pour servir nos patients et nos communautés, mais nous avons constaté que le racisme était un obstacle à cet objectif à chaque tournant. Nous avons observé la construction d’oléoducs à partir de sources d’eau autochtones; le profilage racial des patients, même lorsqu’ils sont eux-mêmes médecins; les meurtres brutaux de Noirs, dont Michael Brown, Tamir Rice, Breonna Taylor et George Floyd; et la systématisation (et la perpétuation, par l’éducation médicale) de paradigmes de race-comme-biologie depuis longtemps démystifiés. Nous avons réalisé que si le fait de désigner le racisme comme une cause fondamentale des inégalités en matière de santé est une première étape cruciale, nos patients, collègues et communautés ne récolteront pas les fruits de telles déclarations tant que le racisme ne sera pas dénoncé, confronté et démantelé.

En novembre 2020, la Chambre des délégués de l’AMA, composée de plus de 600 membres, composée de représentants de presque tous les États et sociétés spécialisées, a voté en faveur de l’adoption de résolutions politiques que plusieurs d’entre nous (RK, FC, ASH) ont introduites par le biais de la Section des étudiants en médecine de l’AMA et Section des affaires des minorités. Nous visions à pousser l’AMA et la communauté médicale au sens large à remettre en question le fonctionnement du racisme sous ses formes interpersonnelles, institutionnelles, culturelles, systémiques et structurelles pour nuire à nos collègues et patients minoritaires. Ces nouvelles politiques désignent et abordent explicitement le racisme comme une menace pour la santé publique, dénoncent et combattent l’essentialisme racial en médecine en traitant le mauvais usage de la race comme un substitut des traits biologiques et reconnaissent la brutalité policière comme une manifestation du racisme structurel. Surtout, les politiques obligent l’AMA avec des directives concrètes et stratégiques pour rectifier les influences du racisme dans la pratique clinique, l’éducation médicale, la politique de santé et la prestation des soins, citant plus de 100 références qui ont démontré sans équivoque la nécessité de ce travail. L’adoption d’énoncés de position antiracistes va au-delà de la seule AMA, de nombreuses autres organisations et sociétés de santé faisant des déclarations similaires.

Passer du plaidoyer déclaratif à la politique antiraciste et à la praxis

Une fois ces étapes fondamentales en place, notre communauté de soins de santé (et notre AMA) doit désormais renoncer à la pratique d’un plaidoyer uniquement déclaratif et s’engager à la place à entreprendre des actions spécifiques, axées sur les données et percutantes. Nous considérons le moment actuel comme une opportunité clé d’alignement des valeurs entre la médecine organisée, les universitaires, les médecins militants, les décideurs et, surtout, les communautés que nous servons collectivement. La communauté médicale doit s’efforcer d’apporter ces changements à deux niveaux principaux: en interne, par des réformes au sein de la médecine organisée, de l’enseignement médical et de la prestation des soins de santé; et à l’externe, en plaidant pour le changement par le biais des gouvernements locaux et fédéraux. Ces efforts doivent commencer par une compréhension commune du fait que les pratiques qui renforcent le racisme sont probablement plus faciles à systématiser qu’elles ne le seront à démanteler.

Actions pour la communauté médicale

• En tant que point de départ des initiatives antiracistes pan-spécialisées, nous devons d’abord regarder vers l’intérieur. Un groupe de travail inter-spécialité devrait identifier les voies de la médecine organisée pour reconnaître les actes répréhensibles de notre passé collectif et promouvoir la réconciliation, la guérison raciale, la transformation et la réparation.

• Les acteurs de l’éducation médicale tels que l’AMA, l’Association of American Medical Colleges, le Conseil d’accréditation pour la formation médicale supérieure et la Coalition for Physician Accountability devraient galvaniser le développement de compétences et de programmes antiracistes qui formeront les médecins de demain à reconnaître la race. en tant que construction sociale, développez des compétences structurelles, établissez des partenariats avec leurs communautés et interrogez fermement les effets du racisme sur la santé. Les programmes existants, ainsi que les examens de licence médicale et de certification du conseil d’administration dans toutes les spécialités, devraient être revus d’un œil critique pour s’assurer que l’utilisation de la race ne perpétue pas les stéréotypes préjudiciables, la pathologisation de la race ou un traitement inéquitable.

Actions pour les gouvernements locaux et fédéraux et les décideurs

• Un point de départ clé dans l’institutionnalisation de la pratique de la lutte contre le racisme serait l’adoption de la loi contre le racisme dans la santé publique de 2021, un projet de loi qui soutiendrait de manière proactive l’élaboration de politiques fédérales antiracistes, financerait les efforts de santé publique pour lutter contre les causes profondes. et les impacts du racisme structurel et, surtout, ancrer définitivement l’antiracisme dans la structure du gouvernement américain en créant un centre national pour l’antiracisme au sein des Centers for Disease Control and Prevention.

À tous les niveaux d’intervention, nous devons mettre l’accent sur un thème fondamental: les décideurs de la médecine organisée comme du gouvernement doivent faire entendre la voix des plus marginalisés. Les communautés locales, étatiques et tribales devraient être engagées à travers des stratégies participatives qui centrent et valorisent les voix, les histoires et les expériences des communautés. Ces étapes pragmatiques aideront à rétablir la confiance au sein et au-delà de la médecine, réaffirmant notre engagement concret à co-créer un système de soins de santé américain plus juste de l’avenir.

Conclusion

Le mouvement des droits civiques des années 1960 et le mouvement Black Lives Matter d’aujourd’hui ont été construits sur le travail de dirigeants, d’universitaires et d’Américains ordinaires qui ont poussé pour la justice raciale à la fois par des marches dans la rue et des défis dans la salle d’audience. De même, un changement antiraciste durable dans les soins de santé aux États-Unis nécessitera une combinaison d’activisme à la base, de plaidoyer au sein des institutions détenant le pouvoir et les privilèges, et un leadership visionnaire de la part des élus qui accordent la priorité à la santé et à l’équité dans toutes les politiques. La communauté médicale a commencé à tenir compte de notre histoire, mais notre travail collectif pour parvenir à la justice réparatrice et à la guérison en tant que nation ne fait que commencer. L’humilité et la responsabilité seront primordiales pour le chemin à parcourir. En tant qu’individus, institutions et systèmes, nous devons avoir le courage de réfléchir de manière itérative sur nos actions et de donner la priorité à la praxis, plutôt qu’à la performance, de l’antiracisme.

Note de l’auteur

Les auteurs tiennent à remercier la coalition plus large de stagiaires qui ont également participé à la promotion des résolutions AMA mentionnées, notamment Oluwabukola (Bukky) Ajabe-Akingbola, Dr Luis Seija, Dr Caitlin Farrell, Dr Paige Anderson, Ellena Popova, Alec Calac, Amier Haidar, Geetika Srivastava, Reha Rabbani, Sahana Harikrishnan, Dr Sameena Ahmed-Buehler, Pauline Huynh, Justin Magrath, Sarah Mae Smith, Drayton Harvey, Reilly Bealer et Blake Murphy. Rohan Khazanchi est membre votant du Conseil de l’AMA sur l’éducation médicale. Anna Heffron est membre votant du Conseil des statuts et règlements de l’AMA. Khazanchi, Heffron et Faith Crittenden étaient les auteurs des politiques AMA mentionnées dans cet article. Emily Cleveland Manchanda est une déléguée suppléante à l’AMA du Commonwealth du Massachusetts. Aletha Maybank et Karthik Sivashanker sont employées par l’AMA. Les opinions présentées ici reflètent celles des auteurs en tant qu’individus et pas nécessairement celles de l’AMA, ou de leurs Conseils et Délégations respectifs.