Vous essayez de réduire votre taux de cholestérol LDL obstinément élevé ?

Le consensus des experts se concentre sur la planification individuelle pour faire baisser le LDL élevé.

Récemment, j’ai rencontré Nancy, une femme de 72 ans atteinte d’une maladie coronarienne, pour passer en revue ses derniers résultats de cholestérol. Malgré la prise d’une statine, une alimentation saine et une activité physique régulière, son cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) est resté au-dessus de notre objectif. « Que puis-je faire d’autre? » elle a demandé. « Lorsque j’augmente ma dose de statine, j’ai de terribles douleurs aux jambes. Mais je ne veux pas avoir une autre crise cardiaque ! »

Lorsqu’elles sont élevées, les LDL contribuent aux maladies cardiovasculaires, qui peuvent provoquer une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. La prise de statines peut faire chuter d’environ 30 % les taux de LDL chez la plupart des gens, ce qui réduit considérablement ce risque. Habituellement, ces médicaments couramment prescrits fonctionnent efficacement avec des effets secondaires tolérables. Mais que se passe-t-il si le niveau de LDL d’une personne reste trop élevé par rapport à la dose maximale tolérée ? Un rapport de consensus d’experts publié par l’American College of Cardiology trace une voie claire pour les prochaines étapes.

Qu’est-ce qu’une cible saine pour le cholestérol LDL ?

Le LDL cible dépend de nombreux facteurs, notamment votre âge, vos antécédents familiaux et vos antécédents personnels de maladie cardiovasculaire. Pour les personnes à risque intermédiaire, le LDL devrait être abaissé de 30% à 50%. Pour ceux qui ont déjà eu une crise cardiaque, le LDL cible n’est pas supérieur à 70 mg/dl (note : téléchargement automatique).

Quels traitements autres que les statines sont recommandés en premier ?

Cinq thérapies non statines décrites dans cet article visent à aider les gens à atteindre les objectifs cibles de LDL tout en minimisant les effets secondaires. Ils peuvent être associés à une statine ou administrés à la place des statines.

Chacun aide à réduire le cholestérol LDL lorsque le régime alimentaire et les statines ne sont pas suffisants, par exemple lorsqu’il existe des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie (hypercholestérolémie familiale). Mais jusqu’à présent, seules deux options ont fait leurs preuves pour réduire le risque cardiovasculaire – le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et d’autres problèmes affectant le cœur et les vaisseaux sanguins.

Ézétimibe (Zetia)

Ce qu’il fait: Réduit le LDL et le risque cardiovasculaire en réduisant l’absorption du cholestérol.

Comment c’est donné : Une pilule quotidienne

Relativement bon marché et souvent administré avec des statines.

Inhibiteurs de PCSK9

alirocumab (Praluent) et évolocumab (Repatha)

Ce qu’il fait: Une protéine appelée PCSK9 contrôle le nombre de récepteurs LDL sur les cellules. Ces médicaments sont des anticorps monoclonaux contre PCSK9 qui augmentent les récepteurs LDL sur le foie, aidant à éliminer les LDL circulantes de la circulation sanguine.

Comment c’est donné : Un coup toutes les deux à quatre semaines

Très efficace pour réduire le LDL, mais coûteux et peut ne pas être couvert par une assurance.

Trois nouveaux traitements sans statine

Trois nouvelles thérapies sans statine approuvées par la FDA sont très efficaces pour réduire le cholestérol LDL. On ne sait pas encore si ceux-ci diminuent le risque cardiovasculaire.

Acide bempédoïque (Nexlétol)

Ce qu’il fait: Comme les statines, l’acide bempédoïque indique au foie de produire moins de cholestérol.

Comment c’est donné : Une pilule quotidienne

L’acide bempédoïque n’est activé que dans le foie, alors que les statines sont activées dans le foie et les tissus musculaires. Les experts espèrent que cette différence se traduira par un effet similaire de réduction des LDL, mais sans les douleurs musculaires signalées par certaines personnes qui prennent des statines. En effet, les premiers essais montrent que ce médicament réduit le cholestérol LDL d’environ 20% à 25% par rapport au placebo.

Les inconvénients potentiels comprennent le coût élevé et une augmentation possible du risque de rupture du tendon, de goutte et d’arythmie cardiaque appelée fibrillation auriculaire. Les résultats d’essais plus importants sont attendus fin 2022.

Évinacumab (Evkeeza)

Ce qu’il fait: De rares individus nés sans une protéine de traitement du cholestérol appelée ANGPTL3 ont des taux de LDL et de triglycérides extrêmement bas, ce qui réduit leur risque de maladie coronarienne d’environ 40 %. S’inspirant de la nature, les scientifiques ont développé l’évinacumab, un anticorps monoclonal qui désactive l’ANGPTL3, imitant cette maladie rare et entraînant une réduction spectaculaire des LDL de près de 50 % dans un essai.

Comment c’est donné : Perfusion intraveineuse mensuelle

Actuellement, la FDA n’a approuvé l’évinacumab que pour les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale. L’évinacumab semble sûr dans les premiers essais, mais il est très coûteux et ne peut être administré que dans un cabinet médical.

Inclirisan (Leqvio)

Ce qu’il fait: Inclirisan bloque PCSK9. Cependant, contrairement à l’alirocumab et à l’évolocumab, qui inactivent PCSK9 après sa production, l’incrisan inhibe la production de PCSK9 dans le foie. L’inhibition de PCSK9 entraîne une augmentation du nombre de récepteurs LDL à la surface du foie, accélérant l’élimination des LDL de la circulation sanguine et faisant chuter les LDL d’environ 50 % (voir ici et ici).

Comment c’est donné : Un coup tous les six mois

Les inconvénients potentiels comprennent une augmentation du taux d’infection des voies urinaires, des douleurs articulaires et musculaires, de la diarrhée et un essoufflement. Ce médicament est cher et l’assurance peut ne pas le couvrir.

Que recommande le rapport ?

Cela renforce l’importance de personnaliser un plan pour réduire le LDL en tenant compte du risque individuel, du coût des médicaments et des facteurs génétiques. Une combinaison de changements de mode de vie et de médicaments peut aider les gens à mieux contrôler le LDL. Donc, si vous avez un taux de cholestérol LDL élevé, essayez de suivre des habitudes alimentaires saines, faites de l’exercice régulièrement, évitez de fumer et de vapoter et maintenez un poids santé.

• Les statines sont le premier choix pour traiter toute personne ayant un taux de cholestérol élevé et des facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le diabète et l’hypertension artérielle.
• Si les statines ne sont pas suffisantes pour vous aider à atteindre votre cible de LDL, ou si les effets secondaires ne sont pas tolérables, l’ézétimibe doit être ajouté ensuite. Les inhibiteurs de la PSCK9 sont alors envisagés pour ceux qui restent à risque accru après l’ajout d’ézétimibe.
• Si les cibles de LDL ne peuvent toujours pas être atteintes chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires, l’acide bempédoïque et l’incrisan sont envisagés.
• Pour les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale, l’évinacumab peut être approprié.

Les cardiologues attendent avec impatience les résultats d’études visant à déterminer si les trois nouveaux médicaments anti-LDL réduisent également le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et d’autres problèmes cardiovasculaires. Jusque-là, leur utilisation est susceptible d’être limitée aux personnes à haut risque pour lesquelles des médicaments éprouvés et moins coûteux ne peuvent pas atteindre les objectifs de LDL.