Valeur dans Medicaid, Partie 1 : Défis administratifs, réglementaires et financiers

Note de l’éditeur

Ce poste fait partie du Affaires de santé Série courte de blogs, « Évaluation de la valeur : où allons-nous après la COVID ? » La série explore ce que nous avons appris sur l’évaluation de la valeur et les problèmes connexes pendant la pandémie de coronavirus, comment nous pourrions penser à la valeur des soins de santé à l’avenir et comment ces idées pourraient se traduire en politiques. La série est produite avec le soutien de l’Initiative pour l’innovation et la valeur (IVI) et est née d’un groupe de webinaires organisés conjointement par IVI et ISPOR—The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research. Les articles inclus sont examinés et édités par Affaires de santé Personnel du blog ; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

Suite à la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, le ministère de la Santé et des Services sociaux a établi des objectifs ambitieux dans Medicare pour lier les paiements à l’acte (FFS) à la qualité et à la valeur et faire passer davantage de paiements Medicare à des modèles qui s’éloignent du FFS. En conséquence, les initiatives des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) pour soutenir et accélérer les achats basés sur la valeur (VBP) et les modèles de paiement alternatifs (APM) au sein de Medicare ont attiré la plus grande attention dans les discussions académiques et politiques sur valeur dans les soins de santé.

Pendant ce temps, dans Medicaid, le programme national d’assurance-maladie publique pour les personnes à faible revenu, CMS et certains États testent des programmes de remboursement et des modèles de prestation modifiés pour encourager la qualité et commencer à promouvoir la valeur. Les résultats issus de ces démonstrations ainsi que de la pandémie de COVID-19 nous montrent que le cheminement vers la valeur pour les bénéficiaires de Medicaid présente des défis uniques qui nécessiteront différentes approches programmatiques et de système de santé au sein du secteur des soins de santé, des partenariats efficaces avec le secteur des services sociaux pour répondre les besoins sociaux liés à la santé au niveau individuel (HRSN) et, surtout, des investissements sociétaux plus importants abordant les déterminants sociaux de la santé au niveau communautaire (SDoH).

La première partie de cet article en deux parties aborde les défis administratifs, réglementaires et financiers tout au long du parcours vers la valeur de Medicaid. La deuxième partie abordera les défis liés aux besoins sociaux liés à la santé.

Défi : évaluer la valeur pour les bénéficiaires de Medicaid

La valeur des soins de santé est définie comme les résultats pour la santé obtenus par dollar dépensé. La valeur doit définir le cadre pour l’amélioration des performances dans les soins de santé, et les résultats doivent être informés par le patient et définis autour de lui. Les résultats de valeur doivent être spécifiques à la condition et multidimensionnels ; ils ne doivent pas se limiter aux métriques de processus de soins qui sont l’objectif prédominant de la mesure de la qualité. Le passage à la valeur réduit idéalement les coûts totaux des soins tout en améliorant les résultats.

Medicaid est le plus grand programme d’assurance maladie du pays, couvrant près d’un Américain sur quatre. En avril 2021, plus de 82 millions d’Américains étaient inscrits. Ce chiffre est en hausse de 15 % par rapport à juste avant le début de la pandémie de COVID-19 en février 2020, reflétant les pertes d’emplois dans l’économie et l’exigence de la loi Families First Coronavirus Response Act selon laquelle les États assurent une couverture continue pour les inscrits existants.

Les personnes inscrites à Medicaid sont très vulnérables ; ils comprennent des personnes vivant dans la pauvreté ou proches de la pauvreté qui sont disproportionnellement à risque de subir des effets néfastes sur la santé liés à la SDoH. Cette vulnérabilité est un facteur d’inégalités omniprésentes en matière de santé et apporte une dimension essentielle à l’évaluation et à la promotion de la valeur de Medicaid. Cela rend à son tour l’intégration des préférences des patients dans les cadres d’évaluation de la valeur pour les bénéficiaires de Medicaid encore plus importante. Par exemple, une hypothèse sous-jacente selon laquelle les patients apprécieront instinctivement la valeur des soins primaires en tant qu’emplacement privilégié pour les affections de faible acuité peut ne pas s’appliquer dans le filet de sécurité. Les bénéficiaires pauvres de Medicaid peuvent préférer la disponibilité des soins après les heures de travail dans le service des urgences (ED) ou la commodité d’une « clinique » à proximité, afin de minimiser la perte potentielle de revenus pendant les heures de travail. La conception des services de soins ambulatoires dans Medicaid doit tenir compte de ces facteurs SdoH.

Défi : les systèmes de distribution de filets de sécurité sont isolés et manquent de ressources

Dans la poursuite de la valeur des soins de santé, les résultats escomptés pour la santé doivent être mesurés par rapport aux coûts totaux des soins pour la gestion de l’état du patient. L’évaluation et la gestion des coûts totaux des soins et des résultats escomptés du traitement d’affections spécifiques telles que le diabète nécessitent presque toujours d’examiner la qualité et les coûts des prestataires de soins primaires (PCP), des spécialistes et des hôpitaux. Pour rivaliser sur la valeur et réussir dans les APM, les organisations de prestation de soins de santé qui servent principalement Medicare et les bénéficiaires assurés commercialement se consolident et s’intègrent de plus en plus. En revanche, le système de mise en place du filet de sécurité reste largement fragmenté. Cette fragmentation constitue un obstacle majeur à la mesure et à la gestion de la qualité et des coûts totaux des soins pour les bénéficiaires de Medicaid.

Dans le comté de Los Angeles, les organisations de soins gérés (MCO), les systèmes hospitaliers et les services de santé du comté travaillent ensemble pour établir un échange d’informations sur la santé qui fournit un système de données unifié entre les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral (FQHC), les prestataires de santé mentale et comportementale, les hôpitaux, les associations de pratique indépendante (API) et les plans de santé pour permettre une meilleure coordination des soins en temps réel, ainsi que des données de qualité clinique et d’utilisation pour le suivi et l’évaluation. Les plans de santé et les systèmes plus vastes utilisent des plateformes de consultation électronique (eConsult) pour permettre un accès plus rapide aux données spécialisées et une utilisation à plus grande valeur ajoutée de la capacité disponible de visites spécialisées en face à face, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité. Le succès du parcours de valeur de Medicaid nécessitera des stratégies éprouvées pour lutter contre la fragmentation.

Défi : admissibilité à Medicaid, taux de rémunération des patients ambulatoires et affectation automatique des patients

Pour apporter de la valeur aux patients souffrant de maladies chroniques coûteuses, le système de prestation de soins de santé doit inciter à recevoir en temps opportun des soins préventifs et ambulatoires fondés sur des données probantes ; cela réduira le taux de progression de la maladie et les complications associées qui nécessitent des interventions diagnostiques et de soins aigus plus intensives et plus coûteuses. Par rapport à Medicare, Medicaid a une base programmatique sans doute plus solide dans la mesure où près de 70 pour cent de tous les bénéficiaires de Medicaid sont inscrits dans des soins gérés. Bien que cela varie selon les États, les organisations de soins gérés Medicaid sont incitées à se concentrer sur la réduction des coûts mondiaux tout en promouvant la qualité.

Les points forts potentiels des accords de paiement des soins gérés par Medicaid sont toutefois compromis par la discontinuité relative de la couverture parmi les inscrits par rapport à Medicare Advantage et à d’autres populations de soins gérés assurés commercialement. La plus grande partie des bénéficiaires de Medicaid, en particulier avec l’expansion de Medicaid dans le cadre de l’ACA, représente les travailleurs pauvres. Étant donné que l’éligibilité à Medicaid est liée au niveau de revenu, il existe un taux de désabonnement important des patients qui subissent des fluctuations de revenu, avec des estimations de 14 à 24 % des inscrits connaissant une interruption de la couverture au cours d’une année. Les taux élevés de désabonnement ainsi que les taux de paiement relativement bas pour les soins ambulatoires inhibent l’investissement des PCP dans l’infrastructure de gestion des soins et les découragent d’augmenter la taille de leur panel Medicaid.

Certains ont suggéré que les États devraient envisager de demander des dérogations à la CMS pour garantir une éligibilité continue pendant au moins 12 mois, quels que soient les changements dans le revenu familial. Les défenseurs appellent également les États à simplifier les procédures de demande et de recertification. Même si de telles améliorations des fonctionnalités programmatiques étaient mises en œuvre, l’utilisation de techniques d’attribution automatique pour lier les bénéficiaires de Medicaid aux PCP dans le cadre des soins gérés présente un obstacle supplémentaire à la valeur, car ces bénéficiaires n’ont pas activement choisi un PCP ; trop souvent, ils ne sont pas informés de l’identité de leur PCP et sont moins enclins à s’engager dans des soins primaires.

Défi : les premières données montrent des résultats mitigés des initiatives fondées sur la valeur dans Medicaid

La réalisation d’évaluations rigoureuses et généralisables des soins basés sur la valeur de Medicaid est difficile en raison de la variation au niveau de l’État de l’éligibilité à Medicaid ; en outre, les données Medicaid sont segmentées par États et une base de données nationale CMS Medicaid n’est pas encore disponible. Au sein des États individuels, plusieurs réformes du système de prestation et initiatives de paiement sont mises en œuvre (voir la pièce 1) avec des délais variables, ce qui rend difficile de déterminer la contribution d’une initiative spécifique aux résultats. Une revue systématique des études publiées de 2011 à 2019 concernant les effets de Medicaid Managed Care sur les coûts, l’accès et la qualité a montré que la plupart des études étaient axées sur des populations à haut risque spécifiques dans des États spécifiques, n’examinaient que l’accès et les résultats de qualité, et démontraient des résultats mitigés. résultats. Peu de ces études ont examiné comment les coûts variaient avec l’amélioration de l’accès et de la qualité. Dans la seule étude représentative au niveau national disponible utilisant les données de l’enquête sur les dépenses médicales (MEPS) de 2003 à 2015, les taux de visites aux urgences évitables étaient les mêmes entre les bénéficiaires de Medicaid inscrits dans les HMO Medicaid et ceux inscrits dans Medicaid FFS.

Pièce 1 : Système de prestation et modèles de paiement basés sur la valeur de Medicaid.

Source : Analyse de l’auteur.

Certains États ont utilisé le pouvoir de dérogation de la section 1115 pour mettre en œuvre des programmes de démonstration de paiement incitatif à la réforme du système de prestation (DSRIP) afin d’accélérer la transition vers des modèles de soins basés sur la valeur qui récompensent la qualité et les résultats plutôt que le volume de services. Ces démonstrations varient considérablement d’un État à l’autre en termes de conception, d’engagement des prestataires et/ou d’AGC et de l’endroit où les incitations au paiement font partie des catégories APM établies par le réseau d’apprentissage et d’action sur le paiement des soins de santé. À l’exception de certains grands systèmes de santé intégrés et de certains FQHC, la plupart des fournisseurs de filets de sécurité ont des réserves financières limitées pour faire les investissements, dans les solutions logicielles de santé de la population et dans la refonte des processus de flux de travail et des modèles de dotation, nécessaires pour réussir dans le cadre de contrats basés sur la valeur .

Les premières années de nombreuses démonstrations DSRIP ont été conçues pour soutenir la transformation du système de distribution, dans le but primordial de préparer les prestataires de Medicaid et les plans pour mettre en œuvre des modèles de paiement alternatifs au cours des dernières années du programme. Dans une évaluation intermédiaire sur l’impact des démonstrations DSRIP dans quatre États de 2009 à 2017 – sur les résultats tels que les visites aux urgences évitables, le suivi après une visite aux urgences pour une condition sensible aux soins ambulatoires et les tests HbA1c pour les patients diabétiques – les résultats ont été pour la plupart non significatifs ou défavorables. Alors que nous attendons les évaluations finales du DSRIP et d’autres initiatives en cours basées sur la valeur de Medicaid, et espérons voir de meilleurs résultats, il est important de noter que les HRSN non satisfaits affaiblissent probablement les effets potentiellement favorables de ces démonstrations. La partie 2 de cet article traite de l’impact des HRSN et du SDoH et soutient que la création de valeur à grande échelle et avec équité dans Medicaid nécessitera de nouvelles formes de collaboration intersectorielle et des investissements sociétaux importants pour lutter contre les inégalités sociales.