Une voie éprouvée pour redynamiser l’innovation en matière d’assurance-maladie

De nombreux observateurs, dont MedPAC et les National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, ont fait appel au Center for Medicare and Medicaid Innovation (le Centre d’innovation) des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) pour développer un portefeuille plus ciblé de des modèles basés sur la valeur qui fonctionnent en harmonie. Au cours des 10 dernières années, le Centre d’innovation a lancé 54 modèles de paiement et de prestation de services testant des moyens de fournir de meilleurs soins à moindre coût aux bénéficiaires de Medicare et de Medicaid. Dans le même temps, le programme d’épargne partagée de Medicare (MSSP) s’est développé pour couvrir près de 11 millions de bénéficiaires de Medicare. En 2017, le programme de paiement de qualité a été lancé dans l’assurance-maladie traditionnelle.

Alors que la directrice actuelle du Centre d’innovation, Liz Fowler, expose sa stratégie, elle fait face à un paysage de soins de santé fondé sur la valeur très différent de celui du premier directeur, Rick Gilfillan. Avec 10 ans d’apprentissage derrière nous, nous avons l’occasion de tirer parti des succès et d’apprendre de ce qui n’a pas fonctionné alors que le Centre d’innovation poursuit sa mission vitale de tester des modèles supplémentaires qui aident à passer à l’étape suivante des soins basés sur la valeur.

Nous pensons que le MSSP fournit l’infrastructure commune la plus utile, ou « châssis », sur laquelle nous pouvons tester de nouvelles innovations avec seulement une fraction de l’effort nécessaire pour construire un nouveau modèle à partir de zéro. Plutôt que de continuer à créer de nouveaux modèles de santé de la population à partir de zéro, cette approche marquerait un changement fondamental par lequel CMS a reconnu que l’infrastructure MSSP est le point de départ pour de nombreux fournisseurs, et non un concurrent des nouveaux modèles de centre d’innovation.

S’appuyer sur ce qui fonctionne

En février 2021, l’ancien directeur du Centre d’innovation Brad Smith a publié un article dans le New England Journal of Medicine notant que seuls 4 des 54 modèles du Centre d’innovation ont été certifiés par l’actuaire CMS pour réduire les dépenses de Medicare. Quatre modèles ont été certifiés, mais Smith mentionne cinq modèles comme générant des économies substantielles. Le cinquième est le modèle d’investissement Accountable Care Organization (ACO) qui a investi dans les MSSP ACO et a produit un retour sur investissement sur ces investissements. Ce modèle a utilisé avec succès le MSSP comme banc d’essai. Desservant près d’un tiers des bénéficiaires traditionnels de Medicare, le MSSP est le programme de valeur le plus important du pays et a fait ses preuves en matière de succès. Le Centre d’innovation et MSSP ont travaillé ensemble dans le passé dans le modèle de paiement avancé ACO, le modèle d’investissement ACO, Pioneer ACO et Track 1+. Ensemble, ces initiatives conjointes Centre d’innovation et MSSP ont élargi la participation aux initiatives fondées sur la valeur et amélioré le MSSP, générant des économies croissantes pour Medicare au fil du temps. Les deux premiers modèles ont abaissé les obstacles à la participation du MSSP en fournissant des ressources financières initiales aux ACO. Pioneer et Track 1+ ont testé avec succès des idées ACO non incluses dans la législation originale MSSP, mais qui ont maintenant été intégrées dans le programme permanent MSSP. Par exemple, la piste 1+ a aligné l’ampleur du risque de baisse sur les revenus de Medicare des prestataires, ce qui a rendu le programme plus attrayant en éliminant la menace d’une seule mauvaise année mettant en faillite les prestataires de soins de santé. Nous vous recommandons de tirer parti de ce succès passé.

Les plus grands modèles de centres d’innovation (tels que mesurés par les bénéficiaires et les dollars sous gestion) ont été des parents du programme MSSP qui sont définis par l’attribution aux fournisseurs de soins primaires et la responsabilité du coût total des soins (ou les principaux moteurs du coût total des soins comme les hospitalisations). Les contrats directs dans ses trois variantes, Primary Care First, Next Generation ACOs et Comprehensive Primary Care+, ont tous été lancés au cours des cinq dernières années et ont inscrit 3,4 millions de bénéficiaires à ce jour, avec Director Contracting et Primary Care First inscrivant activement de nouveaux participants.

Les éléments essentiels de ces modèles peuvent être regroupés en deux catégories : les « infrastructures » du modèle telles que l’attribution des bénéficiaires aux prestataires, les références de dépenses, les paramètres d’ajustement des risques ; et des « innovations » de modèles, telles que de nouvelles incitations de paiement, des améliorations des avantages, des outils de gestion de réseau, des modifications des flux de trésorerie et des règles d’admissibilité pour les participants. Lorsque les prestataires sont éligibles pour participer au MSSP et à un nouveau modèle, ils doivent évaluer l’infrastructure du nouveau modèle ainsi que les innovations testées pour choisir la voie à suivre.

Les modèles de coût total des soins sont difficiles à concevoir et à administrer, mais CMS a près de 10 ans d’expérience dans la construction et le raffinement de l’infrastructure du MSSP, un travail qui, nous l’espérons, se poursuivra dans le futur. Nous pensons que l’infrastructure MSSP peut prendre en charge le test d’une grande variété d’« innovations » de modèle, y compris les nouvelles idées à tester dans le modèle de contrat direct.

De plus, nous pensons qu’en lançant de nouveaux modèles qui modifient l’infrastructure du modèle de base tout en testant les innovations des modèles, CMS peut créer par inadvertance des opportunités de sélection des risques ou d’arbitrage, car les fournisseurs et leurs consultants analysent quel critère de dépenses leur est le plus favorable, au lieu de se concentrer sur la question de savoir si les innovations du modèle leur permettraient de générer des améliorations significatives dans la prestation des soins pour les bénéficiaires de Medicare. Nous pensons que la meilleure façon de tester de nombreux nouveaux modèles, y compris les nouveaux aspects de Director Contracting, est d’appliquer le châssis MSSP. En supprimant tout le travail autour des méthodologies d’analyse comparative et en établissant des groupes de comparaison, le Centre d’innovation peut tester plusieurs idées innovantes en utilisant les ressources qui auparavant ne pouvaient prendre en charge qu’un ou deux des modèles de base.

Un exemple de la difficulté de créer des méthodologies de référence ACO concurrentes est qu’une nouvelle entité contractante directe dans le modèle de contrat direct mondial ou professionnel du centre d’innovation est fortement incitée à recruter un bénéficiaire bien géré loin d’un autre ACO. La nouvelle entité Director Contracting peut réaliser beaucoup plus d’« économies » sur des bénéficiaires bien gérés qu’elle ne le ferait avec un modèle Director Contracting standard ou MSSP ACO, même sans rien changer à la santé du bénéficiaire ou au coût de ses soins. Nous ne pensons pas que le Centre d’innovation avait l’intention de créer cet incitatif économique, mais en raison de la complexité d’une nouvelle méthodologie de référence, l’incitatif existe maintenant.

Cela ne veut pas dire que le Centre d’innovation ne devrait pas tester de nouvelles innovations liées aux ACO ou à la responsabilité du coût total des soins. Examinons le cas de la façon dont le modèle de contrat direct mondial et professionnel aurait pu être testé à l’aide de l’infrastructure MSSP : selon Adam Boehler, alors directeur du Centre d’innovation, les principaux objectifs de ces modèles de contrat direct étaient : les bénéficiaires traditionnels de Medicare qui n’ont pas été traités historiquement pour participer à un modèle basé sur la valeur ciblant cette population ; permettre des flux de trésorerie plus opportuns que ne le permet le MSSP ; et offrir une assistance CMS dans la mise en œuvre de mécanismes de paiement alternatifs avec les fournisseurs coopérants. Ces idées sont clairement des « innovations » modèles qui entrent dans la deuxième catégorie discutée ci-dessus. Mais le Centre d’innovation a également décidé de développer une infrastructure de modèle entièrement nouvelle avec de nouvelles méthodologies d’analyse comparative et d’ajustement des risques en même temps qu’ils l’avaient fait dans deux modèles ACO du Centre d’innovation précédents (Pioneer et Next Generation ACO). Cela a considérablement retardé le modèle et lancé toute une industrie artisanale essayant de déterminer quelle méthodologie de référence profiterait à un groupe donné de prestataires de soins de santé. Cette décision d’arbitrage a détourné l’attention des objectifs de tester de nouvelles entrées dans l’espace ACO, de modifier les flux de trésorerie et d’autres éléments d’innovation de modèle testés dans Director Contracting. Il serait plus rapide et plus facile de tester ces éléments de la deuxième dimension sous l’égide opérationnelle du coût total des soins du MSSP à une plus grande échelle. Plus important encore, cela permettrait également aux gens de rester concentrés sur ce qui est nouveau et non sur ce qui est différent du MSSP.

Capitation de soins primaires et autres opportunités

L’élément peut-être le plus percutant de la passation de marchés des directeurs à tester dans le cadre du MSSP est la capitation des soins primaires. La formule de capitation des soins primaires de Director Contracting peut être directement transférée en tant qu’option pour les ACO à la fois dans le MSSP et les nouveaux dans le MSSP pour participer à la capitation des soins primaires. La décision d’innover avec la capitation en soins primaires ne serait plus compliquée par la question de savoir quel repère est le meilleur. Au lieu de cela, les prestataires se concentreraient sur la question : « Cette nouvelle méthodologie de paiement peut-elle m’aider à améliorer les soins pour les bénéficiaires de Medicare ? »

Actuellement, MSSP n’offre pas de parcours de participation pour les organisations qui découvrent l’assurance-maladie traditionnelle. La CMS pourrait offrir des seuils d’alignement plus bas, une période de mise en œuvre et un alignement volontaire simplifié pour tous. Le Centre d’innovation peut encourager de nouvelles entrées et empêcher le désalignement des incitations décrites précédemment en demandant à tout bénéficiaire qui a été affecté au MSSP ou à tout modèle de centre d’innovation au cours de l’année avant d’être affecté au nouvel entrant d’apporter son historique de coûts avec lui. Un autre exemple de Director Contracting et peut-être l’innovation la plus simple à tester serait l’utilisation d’un taux d’actualisation au lieu d’un pourcentage d’économies. Certaines organisations apprécient structurellement d’être à risque total avec une remise. En tirant parti de la méthodologie de référence MSSP, le Centre d’innovation peut fournir cela à ces organisations simplement en modifiant la formule dans une seule cellule de feuille de calcul.

Nous pensons également que l’utilisation de l’infrastructure du MSSP nous permettrait de tester des innovations pouvant bénéficier directement aux patients. Actuellement, le MSSP offre des options très modestes pour renoncer à la coassurance dans la partie B. Le Centre d’innovation devrait explorer un modèle qui permettrait une conception de prestations fondées sur la valeur et ciblées sur les bénéficiaires et pour une variété de services et de conditions. Les préoccupations concernant la surutilisation ou la sous-utilisation des services nécessaires sont également apaisées car le MSSP non seulement tient les participants responsables des coûts, mais exige également des enquêtes de satisfaction des patients chaque année. Pas besoin de développer des mesures et des rapports de qualité ponctuels, la qualité est déjà signalée. Non seulement les mesures de la qualité n’auraient pas à être dupliquées, mais il existe également une mesure de comparaison historique de la qualité pour l’évaluation.

Enfin, nous croyons que l’utilisation de l’infrastructure du MSSP permettra également au Centre d’innovation de poursuivre sa nouvelle priorité d’équité en santé. Combler les écarts d’équité doit être considéré comme une forme d’amélioration de la qualité selon les critères statutaires selon lesquels les modèles des Centres d’innovation sont évalués. Les idées potentielles de modèles d’innovation en partenariat avec le MSSP incluent l’expansion du modèle d’investissement ACO pour encourager le développement de l’ACO dans les zones où les résultats en matière de santé sont moins bons et la prévalence élevée d’influenceurs sociaux de la santé, encourager la création de nouvelles relations de soins primaires là où les données montrent qu’il n’en existait pas auparavant grâce à une analyse comparative favorable et récompenser les améliorations de la qualité en réduisant les disparités.

Alors que nous nous tournons vers les 10 prochaines années d’innovation de valeur, nous devons nous appuyer sur ce qui fonctionne pour relever directement les défis restants. Le fait d’être très direct sur la façon de résoudre les problèmes au sein de concepts existants et réussis minimise le fardeau des prestataires de soins de santé et du Centre d’innovation tout en simplifiant l’évaluation. Nous avons la possibilité de nous appuyer sur les efforts passés ; dans la mesure du possible, nous devrions choisir de le faire plutôt que de garder les pieds sur terre.

Note de l’auteur

Sean Cavanaugh est conseiller d’Omada Health. Toutes les autres relations directes avec le sujet sont un emploi tel que documenté dans la biographie de l’auteur. Travis Broome et Tim Gronniger sont membres du conseil d’administration de la National Association of Accountable Care Organizations. Sean Cavanaugh, Ashley Ridlon et Chris Dawe sont membres du conseil d’administration du groupe de travail sur la transformation des soins de santé. Chris Dawe est également membre du conseil d’administration de la National Coalition on Health Care.