Une prochaine frontière en matière de transparence des soins de santé: la politique de couverture des médicaments des régimes d’assurance-maladie
Les régimes d’assurance-maladie imposent fréquemment des outils de gestion de l’utilisation, tels que l’autorisation préalable et les modifications par étapes, dans leurs politiques de couverture des médicaments sur ordonnance. Leur objectif est de réduire l’utilisation inappropriée et de contenir les coûts, mais les politiques peuvent créer des obstacles à des soins appropriés. L’American Medical Association, ainsi que plus de 50 organisations de soins de santé cliniques et professionnels, ont publié des principes clés pour la gestion de l’utilisation dans le but de réduire «l’impact négatif qu’ils ont sur les patients, les prestataires et le système de soins de santé». Parmi les principes figurent le besoin de transparence dans les exigences, les critères et la justification des autorisations préalables.
Les critères de gestion de l’utilisation des régimes de santé guident et restreignent l’accès de leurs inscrits aux médicaments d’ordonnance en définissant si et comment les régimes paient les produits. Les politiques de couverture reflètent l’interprétation d’un plan concernant les soins médicalement nécessaires, mais fournissent également un moyen de favoriser ou d’inhiber certaines thérapies. Les exigences de couverture sont parfois plus généreuses que l’étiquette approuvée par la Food and Drug Administration, mais elles sont souvent plus strictes. Par exemple, les plans exigent souvent que les patients échouent d’abord à une alternative moins chère (en mettant en œuvre un protocole de thérapie par étapes) ou que les patients satisfassent d’abord à des critères cliniques, tels que la souffrance de symptômes d’une gravité ou d’une durée particulière.
La plupart des grands régimes de santé commerciaux, mais pas tous, affichent des informations sur leurs politiques de couverture des médicaments spécialisés sur leurs sites Web. Cependant, même lorsqu’elles sont divulguées, les informations fournies varient considérablement et n’expliquent généralement pas la justification des décisions de couverture. Ce manque de transparence est important car les régimes varient considérablement dans la manière dont ils appliquent les restrictions de couverture.
Politiques de couverture des médicaments incohérentes dans les grands régimes d’assurance-maladie américains
Un examen de la base de données SPEC (Specialty Drug Evidence and Coverage) du Tufts Medical Center, une base de données de plus de 8500 polices d’assurance médicaments spécialisées émises par 17 grands régimes de santé commerciaux américains, révèle une grande variation dans la fréquence à laquelle les régimes limitent la couverture des médicaments. Par exemple, pour l’abatacept pour la polyarthrite rhumatoïde, 15 des 17 régimes de santé imposent des protocoles de thérapie par étapes dans leurs politiques de couverture, mais la manière dont ils le font varie: Huit régimes exigent que les patients échouent d’abord à un traitement antérieur; trois plans deux traitements antérieurs; deux plans trois traitements antérieurs; et un plan quatre traitements antérieurs. Dans un autre exemple, pour l’onasemnogène abeparvovec-xioi pour l’atrophie musculaire spinale, 16 des 17 plans imposent des exigences différentes aux patients en ce qui concerne le nombre de copies du gène SMN2, qui est corrélé à la gravité de la maladie (un nombre plus élevé de copies de SMN2 est associé à symptômes moins sévères): onze plans exigeaient que les patients en aient moins ou égal à trois copies; trois plans inférieurs ou égaux à deux exemplaires; un plan deux ou trois exemplaires; et un plan supérieur ou égal à deux exemplaires. Cette variation a des implications importantes pour l’accès des patients aux traitements, car elle oblige les médecins à adapter les soins non seulement à la présentation clinique du patient, mais également à sa couverture d’assurance. Bien que les médecins puissent faire appel des refus de couverture, le processus peut être fastidieux.
Le manque d’uniformité dans la couverture des médicaments soulève des questions sur la façon dont les régimes formulent leurs politiques. Un indice peut être trouvé dans les preuves que les plans citent pour étayer leurs décisions. La recherche utilisant SPEC suggère que certains plans font référence à un ensemble d’études beaucoup plus vaste et plus diversifié que d’autres, bien que différents plans citent rarement les mêmes études cliniques et économiques pour le même médicament. Ces résultats impliquent une base de preuves incertaine, mais aussi que de nombreuses politiques de couverture peuvent être en contradiction avec les principes de la médecine factuelle.
En toute honnêteté, les politiques de couverture reflètent un ensemble complexe d’intrants, y compris des facteurs autres que les preuves cliniques. Les plans adaptent leurs politiques aux besoins de santé de leur population inscrite et doivent tenir compte de tout mandat au niveau de l’État, tout en faisant face à leurs propres défis financiers. Les politiques de couverture sont des outils importants pour les plans de gestion de l’utilisation et de l’impact budgétaire d’un produit. Les régimes ne peuvent pas fournir un accès illimité à des médicaments d’ordonnance coûteux tout en contrôlant les primes d’assurance. Les politiques de couverture accordent aux plans un levier pour négocier avec les fabricants de produits, par exemple en leur conférant une couverture plus généreuse en échange de remises de prix plus importantes.
Un appel à plus de transparence
Pourtant, la façon dont les politiques de couverture sont formulées ne devrait pas être un mystère. Les médecins et les patients devraient être en mesure de discerner comment une politique de couverture a été décidée. La transparence des politiques de couverture doit être conçue comme une valeur fondamentale, un principe essentiel pour aider les patients et les médecins à faire des choix éclairés et permettre aux marchés de l’assurance maladie de fonctionner efficacement. La transparence contribue à garantir la responsabilité et encourage la rigueur dans l’élaboration des politiques de couverture des médicaments.
Manquant de transparence, les politiques de couverture peuvent surestimer le contrôle des coûts, compromettant la justification clinique et la rentabilité. Sans plus d’ouverture, les régimes peuvent donner la priorité à la couverture des produits pour lesquels ils ont obtenu les remises les plus importantes, plutôt qu’à ceux qui présentent les meilleurs profils de sécurité et d’efficacité pour les inscrits au régime. Les remises négociées obtenues dans les transactions en coulisses peuvent devenir des facteurs primordiaux et peuvent aider à expliquer la variation observée dans les politiques de couverture des régimes de santé.
Idéalement, les plans prendraient officiellement en compte la valeur d’un traitement dans leurs délibérations, en tenant compte de l’efficacité clinique comparative d’un médicament et de son rapport coût-efficacité à long terme. Cependant, contrairement à leurs homologues à l’étranger, la plupart des plans de santé américains n’ont pas intégré de considérations explicites de rentabilité dans la prise de décision. L’émergence d’organisations telles que l’Institute for Clinical and Economic Review, qui produit des évaluations de la valeur des médicaments d’ordonnance reflétant des jugements de rentabilité, laisse espérer que les plans américains auront accès à des informations qui les aideront à orienter vers la valeur d’un produit plutôt que vers sa valeur. prix seul.
Les plans de santé ne sont pas obligés d’être transparents et peuvent même en être dissuadés pour diverses raisons. Premièrement, la transparence nécessite du temps et des ressources. Les petits régimes en particulier peuvent ne pas avoir la capacité d’évaluer les preuves médicales émergentes avec la fréquence requise pour maintenir leurs polices de couverture à jour. Deuxièmement, la crainte d’un litige peut décourager les plans de révéler les raisons de leurs décisions. Troisièmement, la nature exclusive des prix négociés des produits peut empêcher les plans de divulguer les facteurs qui sous-tendent la décision. Quatrièmement, l’opacité confère une certaine flexibilité en permettant aux plans de mettre à jour plus facilement leurs politiques de couverture en réponse aux changements de contrats avec les fabricants de produits. Les économistes ont parfois soutenu que le fait d’exiger la transparence des prix peut avoir pour conséquence involontaire d’augmenter les prix moyens car cela empêche les acheteurs d’obtenir des rabais secrets. Bien que l’exigence de transparence de la politique de couverture puisse également limiter la flexibilité d’un régime individuel, les avantages de révéler la justification de la politique de couverture devraient l’emporter sur ces préoccupations.
Un processus plus ouvert
Comment les plans de santé commerciaux devraient-ils devenir plus transparents? Les plans pourraient suivre l’exemple des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), qui maintiennent depuis longtemps un processus ouvert pour ses déterminations de la couverture nationale (MNT), utilisées pour les interventions de santé jugées susceptibles d’avoir un impact majeur sur le programme Medicare. Dans une MNT, la CMS résume et critique les preuves, répond aux commentaires du public et explique la justification sous-jacente. En 2018, le 21st Century Cures Act a ordonné à CMS de suivre un processus similaire pour ses déterminations de la couverture locale (déterminations de la couverture émises par les sous-traitants administratifs régionaux de Medicare).
Certaines recommandations pour la formulation de la politique de couverture existent (comme celles émises par l’American Society of Health-System Pharmacists), mais les plans de santé ne sont pas obligés de les suivre. Les organismes d’accréditation des plans de santé, tels que le Comité national pour l’assurance qualité, pourraient éventuellement intégrer la transparence dans les mesures de performance dont ils ont besoin pour la certification des plans.
Quel que soit le catalyseur, un changement est en retard. Un manque de transparence de la politique de couverture se traduit par un accès différentiel des patients aux soins pour des raisons inconnues. Les patients et les médecins devraient être en mesure de comprendre comment leur accès aux soins a été déterminé. Une plus grande transparence dans la politique de couverture encouragerait non seulement l’accès aux soins à être plus équitable et fondé sur des données probantes, mais pourrait également aboutir à un système de soins de santé plus efficace.