Une histoire politique de l’ACA


L’un des principaux messages de La guerre de dix ans, l’excellente histoire de Jonathan Cohn de l’Affordable Care Act (ACA), apparaît dans le dernier chapitre : « L’Affordable Care Act est une tentative très imparfaite, désespérément compromise et terriblement incomplète d’établir un droit fondamental qui existe déjà dans tous les autres pays développés. Il s’agit également de la législation nationale la plus ambitieuse et la plus importante à adopter en un demi-siècle, un grand pas vers une union plus parfaite et plus humaine également. »

L’autre message clé de Cohn, énoncé plus succinctement dans un article du 22 mars 2021 dans le atlantique (adapté du livre), est que l’ACA est devenue loi parce que les démocrates étaient prêts à faire le dur travail de compromis et de transformer la politique en législation. Il n’a pas été abrogé parce que les républicains ne voulaient pas ou ne pouvaient pas faire ce travail.

Cohn est bien connu de tous ceux qui suivent une politique de santé. Un correspondant national senior à Le HuffPost et ancien rédacteur en chef au Nouvelle République, il a suivi l’ACA avant sa création. Il est un excellent écrivain et a écrit un livre très lisible et instructif.

La guerre de dix ans est divisé en trois parties. Le premier décrit les efforts antérieurs de réforme de la santé, en se concentrant sur l’échec du plan Clinton. Il raconte également la réforme des soins de santé « Romneycare » dans le Massachusetts, qui a donné l’espoir qu’une réforme bipartite pourrait être possible et a fourni un modèle pour une grande partie de l’ACA. Enfin, il décrit la campagne présidentielle de 2008, qui a jeté les bases de l’ACA.

La deuxième partie décrit en détail la rédaction et la législation de l’ACA à la Chambre et au Sénat de 2008 à 2010. Bien que les démocrates aient détenu des majorités substantielles dans les deux chambres, y compris une majorité de soixante voix à l’épreuve de l’obstruction au Sénat pour une partie de cette à l’époque, les démocrates allaient des conservateurs modérés aux libéraux à payeur unique ; raccommoder un projet de loi consensuel a été un effort énorme qui n’a laissé personne complètement satisfait. De plus, un effort sérieux mais finalement infructueux a été fait pour obtenir un soutien bipartite pour le projet de loi, retardant le processus. La mort du sénateur Ted Kennedy (D-MA) au début de ce processus a rendu le travail encore plus difficile, et la perte du soixantième vote au Sénat au début de 2010 a presque détruit l’effort. Mais en mars 2010, tout s’est enchaîné.

La troisième section traite des efforts des républicains pour détruire l’ACA de 2010 à 2017, Les deux premiers chapitres de cette section décrivent les deux affaires de la Cour suprême par lesquelles des opposants ont tenté de faire tomber l’ACA. Le premier de ces cas, Fédération nationale de l’entreprise indépendante c. Sebelius, a confirmé le mandat individuel en tant que taxe, mais a déclaré que les extensions obligatoires de Medicaid étaient inconstitutionnelles, laissant des millions d’Américains à faible revenu non assurés dans les États qui ont choisi de ne pas se développer. Le deuxième cas, King c. Burwell, a estimé que la bourse fédérale, ou Marketplace, qui existait dans la plupart des États, pouvait accorder des crédits d’impôt sur les primes tout comme les bourses d’État et a ainsi sauvé les subventions aux primes, qui étaient essentielles à l’expansion de la couverture.

Une grande partie du reste de la troisième section traite des efforts républicains pour abroger et remplacer l’ACA. Cohn démontre que les efforts républicains étaient voués à l’échec car il était clair que l’abrogation des dispositions de couverture de l’ACA entraînerait une augmentation massive du nombre de personnes non assurées, et les républicains n’avaient aucun plan pour une alternative qui résoudrait ce problème. Les Républicains étaient déterminés à abroger la signature de Barack Obama, mais n’avaient pas de « remplace » à eux.

La guerre de dix ans est bien une histoire politique. Il décrit en détail les dirigeants politiques démocrates qui ont élaboré le projet de loi et les politiciens républicains qui ont tenté de le détruire, racontant souvent leurs antécédents en matière de politique de santé et leurs expériences avec le système de santé. Il décrit également les assistants législatifs et présidentiels qui ont fait une grande partie du travail d’élaboration et de mise en œuvre du projet de loi. Enfin, il analyse les processus législatifs par lesquels l’ACA a été adoptée et presque abrogée.

Le livre a beaucoup moins à dire sur les processus réglementaires par lesquels l’ACA a été mise en œuvre. Il n’aborde que brièvement l’échec du site Web HealthCare.gov en 2013 et le fiasco du « si vous aimez votre plan de santé, vous pouvez le garder », qui a entraîné la création de plans « grand-mère ». Bien qu’il traite de la NFIB et King c. Burwell cas, il ne dit rien sur les nombreuses autres affaires qui ont été portées contre l’ACA et ses règlements d’application, y compris les batailles juridiques sur la couverture contraceptive, qui se poursuivent toujours. En outre, il se concentre presque exclusivement sur les dispositions de couverture et d’assurance du titre I de l’ACA et les dispositions d’extension de Medicaid du titre II. Il ne dit presque rien sur les huit titres restants de l’ACA, qui ont entraîné des changements spectaculaires dans tout le système de santé américain. Enfin, en se limitant aux dix premières années de l’ACA, il omet de prendre en compte les efforts majeurs ultérieurs de l’administration Trump pour saper l’ACA par le biais d’une action exécutive.

Mais tenter de couvrir tous ces sujets aurait abouti à un livre d’une longueur illisible et aurait obscurci les principales thèses de Cohn sur la politique de l’ACA. Dans l’état actuel des choses, Cohn a produit l’histoire la plus lisible et la plus complète de l’ACA à ce jour, une lecture incontournable pour quiconque souhaite comprendre cette histoire.

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