Une facture de chirurgien plasticien de 1 040 $

C’était un dimanche matin de la fin novembre lorsque Bryan Keller a sauté sur un vélo pour faire ses courses, naviguant avec aisance dans une ville de New York relativement vide.

Les surprises sont venues vite et fort : une chute qui lui a envoyé la tête dans le trottoir et l’a laissé saigner abondamment et en état de choc, un voyage dans une clinique de soins d’urgence à proximité pour cinq points de suture, puis une facture de 1 039,50 $.

L’assurance maladie de Keller a couvert une grande partie du coût de sa visite à la clinique CityMD dans le Lower East Side de Manhattan. Mais cela ne couvrait pas le médecin qui est arrivé pour coudre son front – un chirurgien plasticien hors réseau avec un bureau de Park Avenue.

« Les gens de CityMD viennent de dire [this] quelque chose est couvert dans le cadre d’une procédure d’urgence », a déclaré Keller, un cycliste qui vit à New York depuis trois décennies. Même dans le « délire » post-accidentel, a-t-il dit, il a demandé à plusieurs reprises si son assurance maladie couvrir les points de suture, car il lui semblait inhabituel qu’un chirurgien plasticien les fasse.

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« Cela m’a vraiment agacé que – c’est cette chose classique que vous entendez tout le temps dans ce pays », a déclaré Keller. « Lorsque vous faites toutes les bonnes choses, posez toutes les bonnes questions et vous êtes toujours confronté à une grosse facture à cause d’une technicité étrange qu’il n’y a absolument aucun moyen pour vous de comprendre quand vous êtes dans le moment. »

En vertu d’une loi adoptée par le Congrès l’année dernière, de nombreuses factures médicales surprises seront interdites à partir de janvier. Les patients bénéficiant d’une assurance privée seront protégés contre les frais imprévus pour les soins d’urgence hors réseau, pour le traitement par des prestataires hors réseau dans les installations du réseau et pour le transport en ambulance aérienne. Mais il existe une zone grise : les visites dans les cliniques de soins d’urgence, qui ont proliféré ces dernières années, les patients recherchant la rapidité et la commodité plutôt que les heures d’attente aux urgences ou les semaines pour obtenir des rendez-vous réguliers chez le médecin. Il existe environ 10 500 centres de soins d’urgence aux États-Unis, selon l’Urgent Care Association, qui fait pression en leur nom.

Les cliniques de soins d’urgence n’étaient pas explicitement abordées dans la loi No Surprises. L’expérience de Keller souligne la situation difficile des patients – les assureurs essaient souvent d’orienter les patients vers des soins d’urgence et loin des salles d’urgence coûteuses, mais ils pourraient toujours être confrontés à des factures importantes. L’administration Biden a exprimé son intérêt à interdire les factures surprises dans les cliniques, qui peuvent traiter des affections graves mais pas des blessures et des maladies mettant la vie en danger.

Plusieurs agences fédérales ont publié ce mois-ci des réglementations provisoires qui ne protégeraient en grande partie pas les patients contre les factures surprises de soins d’urgence. La réglementation varie considérablement d’un État à l’autre. Avant que les règles de facturation surprise ne soient finalisées, le ministère de la Santé et des Services sociaux et trois autres agences ont posé des questions, par exemple, sur la fréquence de ces factures dans les établissements de soins d’urgence et sur la manière dont les assureurs-maladie concluent des contrats avec les cliniques.

Les experts disent que si elle n’est pas touchée avant l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, le vide réglementaire pourrait mettre les patients en danger.

« Il y a une question vraiment intéressante de savoir si cela devrait s’appliquer dans la mesure où les gens les perçoivent comme des endroits où aller en cas d’urgence », a déclaré Jack Hoadley, professeur de recherche émérite à la McCourt School of Public Policy de l’Université de Georgetown.

CityMD, qui a été fondée par des médecins en 2010 et a fusionné avec le grand cabinet médical Summit Medical Group en 2019, exploite une vaste chaîne de cliniques de soins d’urgence à New York et au New Jersey. L’entreprise combinée a créé Summit Health, qui est soutenu par des investissements en capital-investissement de Warburg Pincus – qui a acquis CityMD en 2017 – et de Consonance Capital Partners.

Matt Gove, directeur du marketing de Summit Health, a confirmé que le chirurgien plasticien qui a traité Keller – le Dr Michael Wolfeld – a un accord avec la société qui lui permet de voir des patients dans certaines cliniques CityMD. Gove a déclaré que la « procédure normale » de CityMD consiste à « faire savoir au patient que cela lui est disponible et qu’il peut ensuite choisir s’il est important ou non pour lui d’être vu par un chirurgien plasticien ». La plupart des médecins de CityMD sont des médecins urgentistes, a-t-il déclaré.

« C’est un choix patient », a déclaré Gove. « Nous n’exigeons certainement pas qu’un patient soit vu par le Dr Wolfeld ou tout autre prestataire. »

Mais Keller a déclaré que cela ne lui avait jamais été proposé comme option. « Cela m’a été présenté car c’est ainsi que nous faisons les choses », a-t-il déclaré. « Pour avoir une préférence, il faudrait que je sache qu’il y a une alternative. » Wolfeld n’a pas répondu à une demande de commentaire.

L’administration Biden a proposé ce mois-ci d’interdire les factures surprises dans les centres de soins d’urgence autorisés à effectuer des procédures d’urgence, les traitant essentiellement comme des salles d’urgence autonomes. Certains États, comme l’Arizona, autorisent les centres de soins d’urgence à fournir des services d’urgence, mais ils sont alors considérés comme des salles d’urgence autonomes, a déclaré un porte-parole du département des services de santé de l’État. Mais les centres de soins d’urgence ne sont pas agréés en tant qu’établissements de santé dans la plupart des États, et encore moins encouragés à fournir des services d’urgence, ont déclaré des défenseurs qui ont fait pression pour une plus grande surveillance gouvernementale de l’industrie.

New York, où vit Keller, ne réglemente pas systématiquement les prestataires de soins d’urgence, exigeant des licences pour certaines entreprises mais pas pour les cliniques CityMD.

Indépendamment de ce qui est prescrit dans les règlements de l’État, ce qui est considéré comme une « urgence » par rapport à « urgent » peut varier selon le patient. Cela crée potentiellement une confusion quant à savoir si les patients seraient protégés contre certains types de factures hors réseau s’ils se rendaient dans des établissements de soins d’urgence pour des maladies ou des blessures aiguës.

Kaiser Health News a également constaté que la clinique de soins d’urgence où Keller a été traité décrit plusieurs de ses services comme des soins d’urgence, même si beaucoup ne sont pas destinés à traiter les situations d’urgence comme le prévoit la loi fédérale. Par exemple, la clinique considère les examens physiques, les vaccins contre la grippe et les vaccinations comme des services médicaux d’urgence. En vertu de la loi fédérale, une condition médicale d’urgence est définie comme une condition dans laquelle l’absence de soins médicaux immédiats pourrait mettre la santé d’une personne en grave danger.

Gove, le porte-parole de Summit Health, a déclaré que l’utilisation du mot « urgence » est censée être « orientée vers le patient et centrée sur le patient, et n’a pas à voir avec une mauvaise catégorisation ou une fausse représentation de la nature des services que nous fournissons ».

Le fournisseur « fait simplement comprendre aux gens que lorsque vous avez quelque chose à faire rapidement, que vous pourriez appeler personnellement une urgence, nous sommes là pour le faire », a déclaré Gove, ajoutant que CityMD n’avait jamais commercialisé ses installations comme urgence. pièces.

Lou Ellen Horwitz, PDG de l’Urgent Care Association, a déclaré que les cliniques de soins d’urgence s’apparentaient à des cabinets médicaux privés plutôt qu’à des salles d’urgence ou à des hôpitaux. Elle a déclaré que même si les cliniques de soins d’urgence deviennent de plus en plus courantes, il n’y a « aucune donnée » suggérant une confusion chez les consommateurs quant à ce qu’ils traitent.

L’association s’opposerait à toute tentative fédérale de classer les cliniques comme des services d’urgence indépendants, a déclaré Horwitz. En effet, a-t-elle dit, une telle décision « contredit » leur objectif même : traiter les blessures et les maladies ne mettant pas la vie en danger.

« La pratique standard de l’industrie, également, est que nous ne nous considérons pas comme des services d’urgence », a-t-elle déclaré. « La probabilité que cela soit mal compris est très faible. »

À l’échelle nationale, en vertu des règlements provisoires de l’administration Biden, les patients ayant besoin de soins pour des situations non urgentes ne seront pas protégés s’ils sont traités par des prestataires hors réseau dans des établissements de soins d’urgence du réseau, ont déclaré les experts. « Vous n’avez aucune protection s’il s’avère que le médecin ou l’assistant médical n’était pas en réseau », a déclaré Hoadley.

Un rapport publié en mars par Community Catalyst, une organisation de défense des soins de santé basée à Boston et axée sur les problèmes des consommateurs, et le National Health Law Program, un groupe de défense des droits civiques, ont révélé que moins de 10 États délivrent des licences d’établissement pour les cliniques de soins d’urgence.

« Ils passent vraiment inaperçus maintenant dans de nombreux cas », a déclaré Lois Uttley, directrice du programme de santé des femmes chez Community Catalyst.

Horwitz, cependant, a déclaré que les cliniques ne devraient pas être regroupées avec des fournisseurs classés dans la catégorie des établissements de santé, qui comprennent les hôpitaux, les hôpitaux à accès critique et les centres de chirurgie ambulatoire.

Cependant, lorsqu’une personne saigne et souffre, il peut être difficile de faire de telles distinctions. Keller a déclaré que sa motivation pour aller aux soins d’urgence était de se faire soigner rapidement au lieu d’attendre des heures aux urgences au milieu d’un pic de cas de Covid-19 qui présagerait l’hiver meurtrier du pays. Il s’était également rendu sur ce site CityMD pour un test Covid, il savait donc qu’il acceptait son assurance.

Keller ne portait pas de casque le jour de son accident, causé par sa tentative d’empêcher un sac d’épicerie de tomber de son vélo. Avec un front saignant et des genoux et des poignets cognés – Keller a brossé une voiture garée et est descendu du vélo – il a reçu un vaccin contre le tétanos et avait une pression artérielle élevée à cause du choc. Il pensait qu’il était étrange qu’un chirurgien plasticien soit appelé pour quelques points de suture, a-t-il dit.

« Cela semble cher, et cela ressemble à quelque chose d’facultatif », a-t-il déclaré. « J’ai dit : « OK, est-ce que ça va être couvert ? » Et ils ont dit : ‘Oh, oui, ils devraient être couverts. Il fait ça, il vient ici tout le temps.' »

À New York, CityMD n’est pas soumis aux exigences de licence d’établissement car il est considéré comme un cabinet médical privé, a déclaré Jeffrey Hammond, porte-parole du Département de la santé de l’État.

Sur son site Web pour l’emplacement visité par Keller, CityMD annonce de nombreux services qu’il fournit comme des « services médicaux d’urgence ». Ils comprennent des examens physiques, des vaccinations, des soins pédiatriques, des tests de laboratoire, des radiographies et le traitement des maux de gorge et des otites.

« Il suffit de passer à la clinique sans rendez-vous CityMD située au 138 Delancey St. entre Norfolk et Suffolk St, où un service de soins d’urgence rapide et fiable est disponible 365 jours par an », indique le site Web.

Keller a déclaré qu’il s’était rendu chez le même chirurgien plasticien six semaines plus tard pour faire enlever les points de suture. Son assureur-maladie, Aetna, a rejeté un appel pour couvrir entièrement le coût.

« Il est tellement clair que faire des points de suture pour une plaie, pour une plaie saignante ouverte, est une procédure d’urgence dans le monde normal », a déclaré Keller.

Quant à son front, huit mois plus tard, la cicatrice de Keller est visible.