Un nouveau programme de paiement des soins complets pour les maisons de soins infirmiers et les hôpitaux

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence le patchwork inefficace qui est la politique de paiement des soins de santé aux États-Unis. L’impact de ces politiques sur les établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF) et les établissements de soins, collectivement appelés dans cet article « maisons de soins infirmiers », est particulièrement important compte tenu de l’impact dévastateur de la pandémie sur les soins post-aigus et de longue durée.

Alors que COVID-19 a braqué les projecteurs sur les insuffisances des soins dans notre système de maisons de soins infirmiers, ces insuffisances ne sont pas nouvelles. En tant que fournisseurs de soins de santé et, dans certains cas, en tant que partenaires de soins ou membres de la famille, nous avons été témoins de ces lacunes de première main. Ils se traduisent par de nombreux transferts potentiellement évitables vers le service des urgences, une reconnaissance tardive des résidents en décompensation et une discussion insuffisante des objectifs de soins. Les défaillances de communication bidirectionnelle entre les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers sont également courantes. Une étude a noté que 8 pour cent des transferts de maisons de soins infirmiers à l’hôpital ne présentaient aucune information. Une autre étude a révélé que les transitions difficiles de l’hôpital à la maison de soins infirmiers étaient normales, souvent avec des informations de sortie de mauvaise qualité.

Les experts ont fait valoir que ces insuffisances reflètent des pénuries chroniques de financement pour les maisons de retraite, mettant en évidence la part disproportionnée du remboursement des soins en maison de retraite provenant de Medicare et de Medicaid. En effet, bon nombre des lacunes du système sont le produit d’une politique de paiement qui n’incite pas suffisamment la qualité des soins pour les populations de soins postactifs et de longue durée. Dans la structure de rémunération actuelle, une rémunération inadéquate entraîne souvent une dotation en personnel sous-optimale et un manque de couverture des médecins et des cliniciens en pratique avancée. Les sondages auprès du personnel des maisons de soins infirmiers suggèrent qu’ils se sentent insuffisamment dotés en personnel, formés et soutenus. Une augmentation du nombre d’infirmières autorisées dans les maisons de soins infirmiers et de leur formation gériatrique pertinente a été associée à moins d’hospitalisations inappropriées et de transferts aux urgences. Il a également été démontré qu’une augmentation de l’accès des résidents des maisons de soins infirmiers aux fournisseurs de soins généraux et gériatriques réduit les hospitalisations.

Une étape majeure vers la résolution des problèmes de longue date de la qualité des maisons de soins infirmiers serait un nouveau modèle de paiement Medicare pour les soins post-aigus. Notre modèle se concentre sur Medicare comme point de départ, même si Medicaid constitue la majorité du remboursement des maisons de retraite. Compte tenu de la complexité des interactions étatiques et fédérales et de la variabilité état par état des programmes Medicaid, nous pensons que les décideurs politiques et les chercheurs doivent examiner la réforme de Medicaid concernant les paiements des maisons de soins infirmiers état par état, ce qui dépasse le cadre de ce post. Cependant, un projet pilote Medicare réussi a le potentiel de favoriser la future traduction du programme vers Medicaid.

Malgré l’existence de modèles de paiement Medicare innovants pour de nombreux types de soins aigus, l’amélioration des soins dans les maisons de soins infirmiers et la coordination des transitions de soins de l’hôpital à la maison de soins infirmiers et vice versa ont été minimes. La réforme des paiements ciblés devrait mettre l’accent sur des incitations financières alignées pour les maisons de soins infirmiers et les hôpitaux de soins actifs. Une initiative de soins complets au sein de Medicare pourrait encourager des soins de qualité pour les bénéficiaires transférés des hôpitaux aux maisons de soins infirmiers et combler le déficit de financement actuel des maisons de soins infirmiers.

Systèmes de paiement actuels

La structure de paiement actuelle de Medicare pour les soins reçus dans les maisons de soins infirmiers et les hôpitaux de soins aigus ne parvient pas à inciter de manière adéquate la coordination entre les deux établissements. Dans le cadre du programme Medicare traditionnel (hors Medicare Advantage), la grande majorité des soins hospitaliers hospitaliers sont remboursés via le système de paiement prospectif pour patients hospitalisés (IPPS). Les paiements sont effectués par sortie et tiennent compte des besoins des patients à l’aide de Medicare Severity Diagnosis Related Groups (MS-DRG), une liste de catégories de paiement déterminées par les conditions cliniques et les stratégies de traitement. Ces paiements n’incluent pas d’incitations suffisantes pour les hôpitaux afin d’assurer la qualité des soins post-congé.

Deux programmes de paiement basés sur la valeur de Medicare – le programme d’épargne partagée de Medicare (MSSP) et l’initiative avancée de paiements groupés pour l’amélioration des soins (BPCI Advanced) – ont des incitations qui pourraient avoir un impact sur la qualité des soins après la sortie, bien qu’aucun ne soit explicitement dirigé vers l’intersection de l’hôpital et de la maison de retraite. Le MSSP est un programme volontaire qui crée des organisations de soins responsables (ACO) composées de groupes de prestataires de soins de santé, parfois, mais pas fréquemment, comprenant des prestataires de soins postactifs. Ces prestataires sont tenus responsables du coût total des soins pour une population bénéficiaire désignée. Les ACO peuvent initialement recevoir des récompenses financières pour la réduction des coûts tout en respectant les normes de qualité, mais sont soumis à des pénalités pour les coûts excédentaires en fonction de leur voie de participation. BPCI Advanced est un programme volontaire qui fournit un paiement groupé unique destiné à couvrir le coût de tous les services pour un épisode de soins donné, qui peut inclure ou non des services de soins post-aigus tels que les maisons de soins infirmiers. Tous les épisodes de soins ne sont pas éligibles au BPCI Advanced et seuls 31 diagnostics sont couverts.

En dehors de ces programmes de paiement basés sur la valeur, les maisons de retraite sont remboursées au titre de Medicare via une structure appelée Prospective Payment System (PPS). Ce remboursement comprend des taux de paiement de base pour six composantes des soins : soins infirmiers, physiothérapie, ergothérapie, orthophonie, services et fournitures auxiliaires non thérapeutiques et services non mixtes (chambre et pension). Ces taux sont ajustés en fonction de la variation géographique des coûts de main-d’œuvre et de la composition des cas. Dans le cadre d’un programme de paiement basé sur la valeur SNF, les primes et les pénalités sont déterminées en examinant les taux de réadmission annuels de 30 jours dans l’ensemble de l’établissement. Cependant, une faiblesse importante de ce programme est le manque de paramètres de qualité au-delà des taux de réadmission à 30 jours. De plus, il a été démontré que les taux de réadmission à 30 jours présentaient des préjugés raciaux même après contrôle des facteurs de risque au niveau individuel.

Un modèle proposé de soins complets en milieu hospitalier et en foyer de soins

Plutôt que l’état actuel des paiements séparés aux hôpitaux et aux maisons de soins infirmiers, un nouveau programme de paiement favoriserait la collaboration entre les hôpitaux de soins actifs et les maisons de soins infirmiers pendant les transitions de soins. Les paiements seraient regroupés pour inclure le remboursement à la fois pour l’hôpital et la maison de soins infirmiers, en commençant par l’hospitalisation de référence et en incluant les soins fournis dans la maison de soins infirmiers pendant une période définie après la sortie de l’hôpital. Étant donné que nous proposons un modèle de paiement complet, cela inclurait tous les patients sortis des hôpitaux de soins de courte durée pour les maisons de soins infirmiers et ne se limiterait pas à certaines conditions. Cependant, un sous-ensemble limité de conditions (peut-être en commençant par celles qui présentent des taux plus élevés de récidive à l’hôpital, par exemple) pourrait être pris en compte dans un premier projet pilote. Dans les deux cas, le paiement global remplacerait les systèmes de paiement IPPS et PPS. Le paiement serait alors réparti entre l’hôpital et la maison de retraite, et il y aurait soit des pénalités, soit des paiements supplémentaires minimes pour les hospitalisations répétées pendant la fenêtre de la période de paiement, avec des contrôles pour la composition des patients.

Ce programme de paiement proposé est distinct du MSSP et du BPCI Advanced car il lie expressément les paiements aux hôpitaux de soins de courte durée et aux maisons de soins infirmiers pour un large éventail de conditions cliniques. Le BPCI Advanced couvre les services au-delà des seuls séjours en établissement et en maison de retraite mais est limité en termes de conditions couvertes. Le MSSP, d’autre part, ne se limite pas aux épisodes aigus de maladie, mais les ACO participants incluent rarement des prestataires de soins post-aigus.

Avant de mettre en œuvre des changements dans la structure de paiement, des mesures de qualité robustes doivent être développées pour tenir les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers responsables de la qualité des soins. Bien qu’idéalement, ceux-ci devraient être sélectionnés dans un processus impliquant des cliniciens, des chercheurs et des intervenants qui prodiguent des soins à cette population, de telles mesures devraient se concentrer sur les résultats critiques et pas uniquement sur les mesures de processus. Par exemple, les mesures pourraient inclure la mortalité ajustée en fonction du risque et les visites/hospitalisations répétées aux urgences, les chutes avec blessures, les événements indésirables liés aux médicaments et d’autres résultats cliniques. Une telle structure de paiement nécessiterait des tests pilotes avec un algorithme d’ajustement du risque pour se prémunir contre la discrimination contre les patients complexes et les personnes atteintes de démence.

Incitations encouragées par un modèle de soins complets

Un modèle global de paiement des soins encouragerait les hôpitaux et les maisons de retraite à collaborer plus étroitement les uns avec les autres. Avec des incitations financières mieux alignées, les hôpitaux et les maisons de soins seraient encouragés à mettre en œuvre des pratiques fondées sur des données probantes qui n’auraient pas été autrement financièrement réalisables, en particulier pour les maisons de soins mal remboursées. De telles pratiques comprennent un accent accru sur la formation du personnel, un accès amélioré aux fournisseurs de soins primaires (médecin, infirmière praticienne ou adjoint au médecin) dans les maisons de soins infirmiers, un meilleur accès aux soins de santé mentale et comportementale, des lacunes de communication réduites, des trousses d’outils et des ressources pour réduire les transferts hospitaliers, et l’optimisation des médicaments.

Bon nombre de ces améliorations ne nécessiteraient pas la participation d’un médecin interne ou d’un praticien avancé. Les applications de télésanté sont déjà utilisées où les gériatres et les fournisseurs de médecine d’urgence fournissent des évaluations virtuelles urgentes. Dans une étude, l’utilisation d’une application de télésanté numérique dans une maison de retraite a permis d’éviter 91 hospitalisations sur 313 patients soignés par une équipe de médecins utilisant la télémédecine.

Le modèle de paiement proposé pourrait également encourager une augmentation des salaires et des avantages sociaux pour les membres de l’équipe des foyers de soins, y compris les infirmières et les infirmières auxiliaires certifiées. Avec des opportunités de carrière élargies, le recrutement et la formation pour les postes dans les maisons de soins infirmiers deviendraient plus compétitifs, ce qui pourrait entraîner une amélioration de la qualité des soins aux résidents et de meilleurs résultats.

Autres résultats possibles d’un nouveau modèle de paiement

Avec d’importantes incitations financières et qualitatives pour coordonner les soins pendant les transitions, nous pensons que les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers pourront se concentrer sur l’amélioration de la qualité et de la rentabilité des soins qu’ils dispensent chacun. Ces incitations financières peuvent encourager les systèmes de santé à acheter ou à contracter avec des maisons de soins infirmiers préférées, optimisant ainsi la coordination des soins. En s’associant plus étroitement avec les maisons de soins infirmiers, les systèmes de santé peuvent être en mesure de rationaliser la coordination des soins et de prendre des décisions plus efficaces sur les dates d’admission et de sortie.

Enfin, la réforme des paiements conduit souvent à des innovations d’une manière inattendue. Par exemple, il est possible qu’en réponse à des réformes de paiement telles que celles proposées ici, les hôpitaux puissent créer une unité hybride comme les unités de soins de transition qui ont proliféré dans les années 1990.

Limites d’un modèle de soins complets Medicare

Comme indiqué, notre modèle se concentre sur la politique de paiement de Medicare, même si Medicaid constitue la majorité des remboursements des maisons de retraite. Les faibles taux de remboursement de Medicaid sont l’une des principales raisons des pénuries de personnel et des limitations de la qualité des soins dans les maisons de soins infirmiers. Par conséquent, les décideurs politiques et les chercheurs doivent également examiner la réforme de Medicaid concernant le paiement des maisons de soins infirmiers. De même, l’interaction des politiques de paiement Medicare et Medicaid, et ses implications pour les résidents des maisons de soins infirmiers, est un domaine important de recherche en cours. Ce travail suggère que lorsqu’il y a des changements dans la politique de paiement des soins post-aigus de Medicare, les soins des bénéficiaires de Medicaid changent également, parfois de manière imprévisible. Par exemple, R. Tamara Konetzka et ses collègues ont signalé que la mise en œuvre du système de paiement prospectif de Medicare dans les SNF était associée à une qualité de soins inférieure pour les résidents de longue durée, dont la plupart sont des bénéficiaires de Medicaid.

Conclusion

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence les lacunes de longue date de notre système de paiement des maisons de retraite et la collaboration inadéquate entre les maisons de retraite et les hôpitaux de soins aigus. Les politiques actuelles de paiement des maisons de soins infirmiers de Medicare n’encouragent pas une communication suffisante entre les établissements, des ratios de dotation en personnel ou une qualité optimale des soins. Les réformes complètes du paiement des soins de Medicare peuvent offrir des opportunités d’augmenter l’efficacité et la qualité des soins des maisons de retraite. Un programme pilote à travers les Centers for Medicare et Medicaid Services est nécessaire pour éclairer les conséquences en aval de notre modèle proposé et les conséquences potentielles imprévues pour les patients Medicaid.