Trop peu de plans de santé offrent des D-SNP. Qu’est-ce qui les retient ?


Note de l’éditeur

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé séries majeures, Medicare et Medicaid Integration. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

La série est réalisée avec le soutien de Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

Historiquement, il y a eu un manque de coordination entre les agences Medicare et Medicaid pour les bénéficiaires éligibles aux deux programmes (individus doublement éligibles). La navigation dans les structures complexes des prestations peut être difficile pour les bénéficiaires et, par conséquent, des efforts ont été déployés par les décideurs politiques pour encourager l’intégration des prestations pour cette population de patients. Une stratégie pour aligner les prestations pour les bénéficiaires à double éligibilité consiste à utiliser les plans de besoins spéciaux à double éligibilité Medicare Advantage (D-SNP), qui, dans leur structure la plus intégrée, permettent aux bénéficiaires d’accéder à la fois aux prestations de Medicare et de Medicaid via un seul plan de santé.

Les efforts visant à intégrer les soins pour les bénéficiaires à double éligibilité visent à améliorer les résultats, à réduire les coûts et à améliorer l’expérience des bénéficiaires en matière d’assurance maladie. Cependant, à ce jour, l’intégration des bénéficiaires à double éligibilité a été lente à progresser en partie en raison de défis réglementaires au niveau de l’État, mais aussi en raison de l’hésitation des plans de santé à développer des D-SNP et à fournir une rampe d’accès aux bénéficiaires à double éligibilité. dans des régimes d’avantages sociaux intégrés.

L’état des plans D-SNP

En 2019, il y avait 12,2 millions de bénéficiaires à double admissibilité à travers le pays, soit 19 % de tous les bénéficiaires de Medicare, et à mesure que la génération des baby-boomers continue de vieillir dans Medicare, ce nombre ne fera qu’augmenter. Alors que d’autres programmes ont été développés pour intégrer des avantages pour les bénéficiaires à double éligibilité (comme l’Initiative d’alignement financier et le Programme de soins tout compris pour les personnes âgées), le programme D-SNP est de loin le programme le plus important en termes d’inscription, avec 3,8 millions de bénéficiaires inscrits dans 45 États et le district de Columbia. Cependant, on estime que seulement 15 à 20 % des bénéficiaires à double admissibilité sont inscrits à un régime à double admissibilité pour les besoins spéciaux, ce qui laisse un pourcentage important de bénéficiaires à double admissibilité non inscrits à un régime d’avantages sociaux intégré.

Les progrès nationaux vers l’intégration ont été lents malgré le fait que les Centers for Medicare et Medicaid Services continuent de souligner l’importance de l’intégration pour les bénéficiaires à double admissibilité. Chez Belong Health, nous travaillons avec des plans de santé régionaux et communautaires pour développer le D-SNP et d’autres produits Medicare qui desservent des populations de patients complexes. Sur la base de nos conversations avec les régimes de santé, nous avons constaté qu’il reste une certaine hésitation à l’égard du D-SNP en raison de l’incertitude politique et des préoccupations opérationnelles.

Dans cet article, nous mettons en évidence la perspective de nombreux plans de santé alors qu’ils évaluent les risques politiques et opérationnels impliqués dans la décision de poursuivre l’élaboration d’un plan D-SNP. Nous proposons des recommandations aux décideurs politiques et aux responsables des plans de santé pour minimiser ces risques et permettre la croissance des plans D-SNP qui augmenteront le nombre de bénéficiaires à double éligibilité qui reçoivent leurs prestations de santé via un plan intégré.

Préoccupations politiques freinant les plans de santé

Pour de nombreux plans de santé, il existe un intérêt à investir des ressources dans le développement d’un D-SNP ; cependant, des réglementations ambiguës et des délais changeants au niveau de l’État ont laissé les régimes de santé réticents à investir pleinement dans le programme. En vertu de la loi, les plans D-SNP sont tenus de conclure un contrat avec les États pour la partie Medicaid de la prestation, et chaque État élabore son propre ensemble de politiques concernant le degré et le calendrier d’intégration. Par exemple, dans le Massachusetts, l’un des premiers États à promouvoir l’intégration D-SNP, il existe deux projets de démonstration duals distincts.

Ces projets comprennent OneCare, qui dessert 20 000 bénéficiaires à double admissibilité de moins de 65 ans dans la population handicapée, et Senior Care Options (SCO), qui dessert 54 000 patients. Les deux programmes sont gérés séparément. Alors que SCO existe depuis 2004 et OneCare depuis 2013, les deux programmes passent à la version 2.0 selon des calendriers distincts. OneCare a lancé sa version 2.0 en 2022 ; cependant, SCO a mis du temps à passer au modèle 2.0, laissant les plans des titulaires et des nouveaux entrants dans les limbes. Dans un autre exemple, la Californie exige que les plans Medicaid gérés (Medi-Cal) lancent des plans D-SNP compagnons d’ici 2026. Cependant, plusieurs plans ont pu négocier une exception aux nouvelles règles D-SNP, ce qui ajoute de la confusion pour les plans de santé. alors qu’ils réfléchissent au moment du développement et du lancement d’un plan D-SNP.

De plus, dans de nombreux États, la confusion existe autour du type de D-SNP qui sera pris en charge et des exigences supplémentaires pour l’intégration qui seront nécessaires au-delà des exigences minimales pour l’intégration. Une préoccupation supplémentaire pour de nombreux plans de santé est le manque de clarté autour du processus d’inscription des bénéficiaires. Pour les États dotés de régimes Medicaid gérés, l’inscription des bénéficiaires à des régimes de prestations intégrés peut prendre de nombreuses formes, et des formes d’inscription plus passives peuvent contribuer à augmenter le nombre de bénéficiaires inscrits à des régimes intégrés. Les plans de santé doivent faire des investissements stratégiques à long terme et prendre des décisions de planification lorsqu’ils envisagent d’élaborer un plan D-SNP ; par conséquent, les retards et l’ambiguïté des politiques peuvent entraver la prise de décision de la part des plans de santé en attendant la clarté des politiques.

Répondre aux préoccupations politiques

Pour fournir plus de clarté réglementaire et encourager les plans de santé à poursuivre le développement du D-SNP, les décideurs politiques au niveau des États devraient se concentrer sur la fourniture d’orientations claires concernant le calendrier et les normes d’intégration des plans D-SNP. La mise en œuvre de l’inscription par défaut dans les D-SNP peut aider à augmenter l’inscription dans les plans intégrés tout en laissant aux bénéficiaires la possibilité d’envisager d’autres alternatives. Au niveau fédéral, le Conseil consultatif sur les paiements Medicaid et CHIP, dans son rapport de juin 2022 au Congrès, a exhorté les législateurs à exiger des États qu’ils élaborent une stratégie d’intégration de la couverture Medicare et Medicaid dans les deux ans et qu’ils fournissent un financement fédéral pour aider les États dans leurs efforts d’intégration. Bien qu’il reste des questions importantes concernant la manière dont une telle exigence devrait être structurée, une décision au niveau fédéral ferait progresser considérablement les efforts d’intégration en établissant des normes claires et en fournissant le financement nécessaire pour renforcer les ressources requises au niveau de l’État.

Risques opérationnels freinant les plans de santé

Alors que de nombreux plans de santé privés ont de l’expérience dans la gestion des risques pour les populations Medicaid et les populations Medicare non éligibles à la fois, la population de patients à double éligibilité est unique d’un profil de risque démographique et sanitaire. Par exemple, par rapport aux bénéficiaires de Medicare non éligibles à la fois, les bénéficiaires à double éligibilité :

L’image qui se dégage est que les bénéficiaires à double admissibilité sont une population complexe et diversifiée d’individus ayant des besoins médicaux chroniques, des besoins notables en matière de santé mentale et cognitive et des besoins sociaux importants qui présentent un défi unique pour les régimes de santé qui ne sont pas habitués à gérer la santé des personnes à risque plus élevé. populations. La plupart des plans de santé ont une expérience limitée des besoins de cette population et ne disposent souvent pas des ressources cliniques et de gestion des soins nécessaires pour répondre aux besoins complexes de la population. Pour de nombreux plans de santé, cela représente un défi opérationnel car ils considèrent leur capacité à fonctionner de manière adéquate par rapport à leurs autres produits.

De plus, pour les raisons indiquées ci-dessus, le profil de risque d’une population à double éligibilité est caractéristiquement différent du profil de risque d’une population à double éligibilité à Medicare. Cela représente un défi pour les équipes d’analyse et d’actuariat des régimes de santé alors qu’elles élaborent des modèles de stratification des risques et de souscription pour cette population et tentent d’intégrer de nouvelles sources de données telles que les déterminants sociaux des données de santé, tout en veillant à ce que la stratification des risques les modèles ne créent pas de préjugés involontaires fondés sur la race ou l’ethnicité. Un défi supplémentaire lié au développement de modèles analytiques solides pour la population à double éligibilité est l’accès à des données démographiques de haute qualité qui sont spécifiques aux bénéficiaires à double éligibilité. Ces données peuvent être utilisées pour éclairer les modèles de stratification des risques pour les interventions en matière de santé de la population et de gestion des soins. En conséquence, les lacunes d’un plan de santé dans l’expérience clinique et analytique avec la population à double éligibilité peuvent avoir un impact significatif sur leur volonté de développer un D-SNP.

Répondre aux préoccupations opérationnelles

Les plans de santé qui manquent de ressources opérationnelles pour gérer le risque d’une population à double éligibilité devront soit commencer à investir en interne dans la construction de l’infrastructure clinique et analytique au sein de leur propre organisation, soit s’associer à des entités spécialisées dans la gestion des risques plus élevés. populations. Dans certains cas, le développement des ressources en interne peut prendre la forme d’une réplication des services cliniques et analytiques utilisés par le plan de santé pour les produits Medicare Advantage existants ou les produits Medicaid gérés. Cependant, cette approche est susceptible de sous-estimer les besoins uniques de la population à double éligibilité. Au contraire, les efforts visant à répondre à la population à double admissibilité devraient être adaptés pour répondre aux besoins des bénéficiaires ayant des besoins sociaux non satisfaits importants et des conditions médicales chroniques complexes.

Les plans de santé devront développer des partenariats avec les organisations communautaires locales et les organisations de services sociaux et créer des voies permettant aux bénéficiaires d’accéder aux services de santé mentale nécessaires, souvent dans des zones géographiques qui ont un accès limité aux soins de santé mentale. Pour les plans de santé évaluant les risques opérationnels liés au lancement d’un plan D-SNP, des informations peuvent être tirées des nouveaux modèles de soins à haut risque et des partenaires ayant une expertise dans la gestion des populations à double éligibilité.

Malgré une certaine hésitation de la part des plans de santé, il reste de solides arguments pour que les D-SNP offrent une expérience de soins de santé améliorée aux bénéficiaires à double admissibilité. En offrant des orientations réglementaires plus claires, les décideurs politiques peuvent contribuer à atténuer l’incertitude des plans de santé. Alors que les plans de santé évaluent les défis opérationnels de la gestion d’une population à haut risque unique, ils devraient se tourner vers des preuves et des partenaires ayant une expertise pour guider leur approche.

Note de l’auteur

Jordan Anderson et Gen Gillespie sont des employés de Belong Health, qui s’associe à des plans de santé régionaux pour les aider à lancer ou à développer Medicare Advantage et Special Needs Plans.

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