Tirer pleinement parti du chargement d’argent: comment l’administration Biden peut réglementer pour rendre les soins plus abordables


Ayant pris le contrôle du Sénat, bien qu’avec les marges les plus minces, les démocrates devront au moins partiellement tenir les promesses de campagne pour rendre la couverture du marché de l’ACA plus abordable.

Le projet de loi sur l’allègement du COVID présenté au Comité des voies et moyens le 8 février réduirait le pourcentage de revenu payé par les personnes inscrites sur le marché pour un plan argent «de référence» à tous les niveaux de revenu, et supprimerait le plafond d’admissibilité aux subventions, de sorte que personne ne le manque d’accès à d’autres assurances paierait plus de 8,5% du revenu pour le plan de référence. Ces changements resteraient en vigueur pendant deux ans et les démocrates tenteront probablement de rendre permanentes des augmentations de subventions similaires dans une législation ultérieure.

Tout en réduisant les primes, la législation sur l’allégement COVID ne touche pas aux frais remboursables. L’administration Biden peut toutefois prendre des mesures réglementaires pour donner à l’abordabilité un coup de pouce complémentaire majeur, fournissant un équivalent fonctionnel à la proposition pré-électorale de Biden d’augmenter la valeur d’un plan «de référence» de l’argent – 70% de valeur actuarielle (AV) – à or (80% AV).

Alors que la référence argent est fixée par la loi, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) peuvent élaborer des réglementations garantissant que tout le monde a accès à un plan or pour moins que le coût du plan argent de référence. La porte à une telle action a été ouverte, ironiquement, par une décision réglementaire antérieure de l’administration Trump.

Présentation de l’étalon-or

Ces changements constitueraient une amélioration majeure pour les familles gagnant entre 200% et 400% du niveau fédéral de pauvreté (FPL). En deçà de ce seuil de revenu (environ 25 000 USD par an pour un individu), les subventions de réduction du partage des coûts (RSE) réduisent les frais remboursables des régimes argent à environ 10% des frais médicaux prévus en moyenne, soit l’équivalent d’un «platine» niveau avec un AV de 90 pour cent, plus généreux que la plupart des régimes parrainés par l’employeur. (Les subventions RSE sont disponibles pour des revenus allant jusqu’à 250 FPL, mais leur valeur diminue considérablement pour les revenus supérieurs à 200 FLP.)

À des revenus supérieurs à 200 pour cent FPL, cependant, la couverture avec des franchises raisonnables est hors de portée pour la plupart des acheteurs. Les subventions sont comparées à une référence en argent. La franchise moyenne pour un plan argent sans RSE est de 4 544 $. Les franchises du plan Gold représentent en moyenne un tiers de ce montant, soit 1 519 $. (De nombreux plans argent et or exonèrent des services considérables de la franchise). Les frais directs élevés pour la moitié des inscrits actuels sur le marché ACA qui ne sont pas admissibles aux subventions maximales de RSE constituent un obstacle aussi grave à une couverture abordable que les primes élevées.

Une ouverture réglementaire – Gracieuseté de Donald Trump

L’opportunité de rendre les plans or disponibles pour moins que les plans argent, et les plans bronze à des prix inférieurs qu’aujourd’hui, découle de la décision du président Trump d’octobre 2017 de couper le remboursement fédéral direct aux assureurs pour les subventions RSE, que les assureurs sont obligés de fournir aux les inscrits à revenu qui choisissent les plans argent.

Alors que Trump se vantait que cette décision laisserait l’ACA «pratiquement morte», les résultats réels avaient été analysés par des universitaires de l’Urban Institute en janvier 2016 et appuyés par le Congressional Budget Office (CBO) en août 2017. Les subventions n’étant plus directement remboursées , la plupart des organismes de réglementation de l’assurance ont permis aux assureurs de chiffrer la valeur de la RSE en primes de plan argent uniquement, puisque la RSE n’est disponible qu’avec les plans argent. Ceci est devenu connu sous le nom de «chargement d’argent». Étant donné que les subventions aux primes ACA sont conçues de manière à ce que l’enrôlé paie un pourcentage fixe du revenu pour le plan argent de référence (deuxième moins cher), les primes d’argent gonflées signifiaient des subventions gonflées – et des rabais dans les plans bronze et or.

En 2018, la première année au cours de laquelle le chargement d’argent est entré en vigueur, les inscrits avec des revenus supérieurs à 200% FPL ont répondu, abandonnant en masse les plans argent au profit de plans bronze bon marché et parfois de plans or fortement réduits. À un moment où les inscriptions étaient déprimées par d’autres actions républicaines – y compris la menace d’abrogation et la suppression par l’administration Trump du financement de l’aide à l’inscription et de la publicité – le chargement d’argent a augmenté les inscriptions, probablement d’environ 500 000.

La moitié du filon d’argent est tombé du camion

Mais le chargement d’argent s’est arrêté à mi-chemin. Ceux qui ont évalué les effets probables d’une coupure du financement direct de la RSE prévoyaient que les plans aurifères deviendraient systématiquement moins chers que l’argent. En effet, la RSE élève la valeur mixte moyenne des plans argent au-dessus de celle des plans or. CBO prévoit que le chargement d’argent augmenterait les inscriptions d’environ un million.

Dans la pratique, les remises générées par le chargement d’argent ont été partielles et aléatoires. Ils sont disponibles dans un code postal et non dans le suivant; ils apparaissent un an et disparaissent le lendemain. Les plans or dont le prix est inférieur à l’indice de référence argent sont disponibles sur certains marchés mais pas sur la plupart.

Les observateurs du marché ont identifié deux causes probables de l’effet seulement partiel. Premièrement, les pressions concurrentielles poussent les assureurs à sous-évaluer les plans argent, lorsque cela est autorisé. La majorité des inscrits en échange sont éligibles à la RSE, et les plans argent les moins chers gagnent une part démesurée des inscriptions.

Le deuxième facteur est le programme d’ajustement des risques que CMS administre pour dissuader les assureurs d’essayer d’attirer les inscrits les plus sains. La formule actuelle, basée sur l’utilisation de l’assurance parrainée par l’employeur, favorise les plans argent, au détriment des plans or et bronze, en supposant que la RSE stimulera davantage l’utilisation des services médicaux qu’il ne s’est avéré être le cas. C’est probablement parce que les personnes inscrites à la RSE ont des revenus inférieurs à ceux des régimes d’employeurs, et même la réduction des coûts directs inhibe les soins plus que prévu. Les assureurs qui attirent trop de souscriptions à d’autres niveaux de métaux peuvent souffrir dans le jeu d’ajustement du risque à somme nulle.

La voie à suivre

Il n’est pas difficile de trouver des mesures réglementaires qui maximiseraient la charge d’argent et rendraient ainsi la couverture du marché ACA beaucoup plus abordable.

Tout d’abord, fixez la formule d’ajustement des risques de manière à ce qu’elle reflète l’expérience des inscrits sur le marché ACA plutôt que des bénéficiaires d’une assurance parrainée par l’employeur. Cela signifierait des paiements d’ajustement des risques comparativement plus élevés aux assureurs qui attirent plus de participants aux plans or et bronze, par opposition aux inscrits aux plans argent, ce qui augmenterait l’accès aux plans à AV plus élevé et aux plans moins chers, y compris les plans à prime de 0 $.

Ensuite, exigez des assureurs qu’ils tarifent les plans à chaque niveau de métal en proportion stricte de leur valeur actuarielle. Cela pourrait impliquer la tarification des plans d’argent à la VA moyenne obtenue par tous les inscrits d’un assureur (c.-à-d., Les inscrits obtenant 94, 87, 73 et 70 pour cent de AV) Alternativement, les actuaires Greg Fann et David Cruz ont proposé la tarification de l’argent comme si tous les inscrits obtenaient 94 ou 87 pour cent AV. Si le prix de l’argent est si cher, les plans or avec des caractéristiques similaires à un plan argent du même assureur seront moins chers pour les inscrits avec des revenus supérieurs à 200% FPL, et la prémisse que pratiquement tous les inscrits au plan argent auront des revenus inférieurs à 200% FPL deviendra une prophétie auto-réalisatrice.

La législation de secours COVID devrait accélérer ce processus de tri. La législation rendrait la couverture argent avec des subventions maximales de RSE disponibles à prime zéro pour les inscrits avec des revenus jusqu’à 150 pour cent FPL, et à des primes ne dépassant pas 2 pour cent du revenu pour les inscrits avec des revenus de 150-200 pour cent FPL. Cela devrait garantir que pratiquement tous les inscrits en dessous du seuil de 200% FPL choisissent en fait un plan Silver. Avec des plans or disponibles à des primes inférieures à l’argent de référence, pratiquement aucune personne inscrite avec un revenu supérieur à 200% FPL n’est susceptible de choisir l’argent.

Étant donné que plus de la moitié de tous les inscrits sur les marchés boursiers ont des revenus inférieurs à 200% FPL, où l’argent amélioré par la RSE resterait la meilleure valeur, les assureurs en vertu de ces nouvelles réglementations seraient toujours motivés à offrir les plans argent les moins chers. Mais les primes pour leurs plans bronze et or devraient être proportionnées.

Un chargement d’argent strict – ce qui signifie une tarification stricte en fonction de la valeur réelle – rendrait la couverture non seulement plus abordable, mais plus prévisible. Les plans or seraient systématiquement évalués en dessous des plans argent. Chaque personne inscrite admissible à une subvention aurait accès à un régime d’une valeur actuarielle de 80% ou plus, dont le prix est inférieur à l’indice de référence. Les remises des plans Bronze augmenteraient également.

Trump, dans une tentative avouée de détruire le marché de l’ACA, l’a doté d’un financement supplémentaire dont il avait grand besoin. L’administration Biden devrait s’assurer qu’elle récupère chaque dollar laissé par Trump sur la table.

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