Surveillance PBM, dispositions de partage des coûts de l’insuline parmi les mises à jour de Build Back Better Act

Les démocrates de la Chambre des représentants des États-Unis continuent de finaliser le Build Back Better Act, un paquet législatif poursuivi dans le cadre du processus de réconciliation budgétaire. L’adoption du cadre bipartite des infrastructures le 5 novembre 2021 ouvre la voie à l’examen du paquet Build Back Better Act à la mi-novembre.

Ceci est mon troisième article sur les dispositions de couverture incluses dans la loi Build Back Better, qui a changé au fil du temps en réponse aux préoccupations concernant le coût global et la portée de la législation. Tout d’abord, les comités de la Chambre ont balisé la législation en septembre 2021. Puis, fin octobre, le comité des règles de la Chambre a publié un texte législatif révisé pour compléter un cadre négocié développé par la Maison Blanche. Mes résumés précédents se sont concentrés sur les dispositions de la législation relatives à la couverture en mettant l’accent sur la Loi sur les soins abordables (ACA) et l’écart de couverture de Medicaid.

Cet article se concentre sur une nouvelle révision publiée par le comité des règles de la Chambre le 3 novembre (des documents supplémentaires peuvent être trouvés ici) et résume les changements par rapport au projet du 28 octobre. Lorsqu’il y a des ajustements, la plupart ajustent la durée de la politique. La Chambre a également ajouté des dispositions non envisagées auparavant concernant le partage des coûts de l’insuline et la surveillance des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Ces deux nouvelles dispositions sont examinées ci-dessous. Pour un excellent aperçu des réformes proposées des prix des médicaments sur ordonnance, consultez le résumé de Rachel Sachs.

Pas de changements majeurs dans de nombreuses politiques

Bon nombre des dispositions du texte révisé sont identiques (ou presque identiques) à celles incluses dans le projet du 28 octobre. Il n’y a, par exemple, aucun changement significatif dans le financement des programmes de réassurance et d’accessibilité financière, le financement des programmes d’aide aux consommateurs et leur application, le traitement des prestations forfaitaires de sécurité sociale, une politique visant à combler l’écart de couverture Medicaid, des politiques Medicaid supplémentaires (par exemple, financement permanent du CHIP, augmentation des taux de contrepartie fédéraux pour la population en expansion, etc.) et le crédit d’impôt pour la couverture maladie. Des détails supplémentaires sur ces politiques inchangées peuvent être trouvés ici. Le reste de cet article résume les domaines où le nouveau projet s’écarte du texte précédent.

Modifications du marché

Subventions améliorées du marché

Conformément à la version précédente de la Build Back Better Act, le Congrès étendrait les subventions améliorées de l’American Rescue Plan Act (ARPA) à la couverture du marché. Les deux améliorations les plus importantes des subventions ont élargi la disponibilité des crédits d’impôt sur les primes (PTC) à des millions de personnes supplémentaires en éliminant la falaise des subventions de l’ACA à 400 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL) et en renforçant les subventions existantes pour ceux qui sont déjà qualifiés (c’est-à-dire leur le revenu se situe entre 100 et 400 % FPL). Ces deux subventions bonifiées seraient prolongées jusqu’à la fin de 2025 et donc en place pour les années du régime 2023, 2024 et 2025.

Cela correspond en grande partie à l’ébauche d’octobre, à une exception près concernant l’indexation annuelle. L’avant-projet aurait supprimé définitivement l’indexation annuelle des cotisations aux primes, ce qui a entraîné une augmentation de ces taux au fil du temps. Ici, le comité des règles de la Chambre rétablirait l’indexation annuelle des cotisations aux primes à compter de l’année du régime 2027. En tant que tels, ces pourcentages (par exemple, 0 % à 8,5 %) resteraient stables jusqu’en 2027, date à laquelle ils recommenceraient à être ajustés chaque année.

Dans un changement plus important, la dernière version réduirait la durée de la troisième bonification de l’ARPA – pour les personnes qui perçoivent des allocations de chômage – de fin 2025 à fin 2022. Bien qu’il s’agisse d’un délai raccourci par rapport au projet précédent, cela prolongerait toujours cette subvention d’un an par rapport à la loi actuelle puisque cette bonification de la subvention ARPA expirera à la fin de 2021 à moins qu’elle ne soit prolongée par le Congrès.

Ajuster le pare-feu de l’employeur

Conformément au projet précédent, la dernière version de la loi Build Back Better réduirait la contribution des employés pour une couverture abordable de 9,5 % à 8,5 % pour l’année du régime 2022 jusqu’à l’année du régime 2025. Cela permettrait d’aligner l’exigence de contribution des employés de l’ACA sur les subventions améliorées mentionnées ci-dessus. Le seul changement ici est lié à l’indexation annuelle, qui aurait été définitivement supprimée. Dans la dernière version, l’indexation annuelle reprendrait avec l’année du régime 2027.

Exclusion de certains revenus à charge

Conformément à la version précédente, la législation exclurait le revenu des personnes à charge âgées de moins de 24 ans aux fins du calcul de l’admissibilité au PTC. Ce changement entrerait en vigueur à compter de l’année du régime 2023 mais se terminerait avec l’année du régime 2027. (Sous la version précédente, ce changement aurait été permanent, mais les contribuables auraient pu se retirer à partir de l’année du régime 2026.) Ce projet précise également que ce calcul de revenu serait utilisé uniquement pour déterminer l’admissibilité aux réductions de PTC et de partage des coûts ( et non pour l’éligibilité à Medicaid, CHIP ou au programme de santé de base).

Financement des dérogations en vertu de l’article 1332

Dans une disposition qui n’apparaissait pas dans les versions précédentes, la Chambre autoriserait 50 millions de dollars pour soutenir les États dans la poursuite des dérogations à l’article 1332. Ces nouvelles « subventions d’administration et de planification » seraient disponibles pour l’exercice 2022 et pourraient être utilisées par les États pour développer de nouvelles demandes de dérogation, préparer des demandes de prolongation ou de modification de dérogation ou mettre en œuvre une dérogation approuvée. Chaque subvention serait limitée à 5 millions de dollars et les États pourraient utiliser les fonds jusqu’à ce que les montants soient entièrement dépensés.

Ajouter des prestations auditives à l’assurance-maladie

La version révisée du Build Back Better Act ajouterait de nouvelles prestations auditives à Medicare à compter du 1er janvier 2023. Ce serait un an plus tôt que la version précédente (lorsque ces prestations auraient commencé le 1er janvier 2024). HHS serait également explicitement autorisé à mettre en œuvre ces dispositions pour 2022 et 2023 en utilisant des instructions de programme, par opposition à l’élaboration de règles.

À compter du 1er janvier 2023, le programme Medicare couvrira les appareils auditifs, les services de réadaptation et de traitement auditifs et les services d’évaluation auditive par des audiologistes ou des audioprothésistes qualifiés. Les aides auditives seraient couvertes en tant qu’appareil prothétique en vertu de la partie B de l’assurance-maladie ; les bénéficiaires diagnostiqués avec une perte auditive profonde, sévère ou modérément sévère dans une ou les deux oreilles pourraient être admissibles à des appareils auditifs tous les cinq ans. Les audiologistes et les audioprothésistes seraient admissibles au remboursement de Medicare.

La version précédente ne couvrait les appareils auditifs que pour les personnes ayant une perte auditive profonde ou sévère ; ce projet étend l’éligibilité aux personnes ayant une perte auditive « modérément sévère ». Le nouveau projet semble également permettre la couverture des appareils auditifs en vente libre. La version précédente notait explicitement que les aides auditives en vente libre ne seraient pas couvertes ; ce projet élimine cette restriction.

Plafonnement du partage des coûts pour les produits à base d’insuline

Dans une disposition qui n’apparaissait pas dans les projets antérieurs, la Chambre exigerait que les régimes de santé collectifs et les assureurs offrant une couverture d’assurance maladie individuelle ou collective couvrent certains produits d’insuline sur une base prédéductible et avec un partage limité des coûts. Le partage des coûts serait plafonné à 35 $ ou 25 % du prix négocié, selon le plus bas, pour un approvisionnement d’insuline de 30 jours. Tous les débours associés seraient pris en compte dans la franchise annuelle et le maximum déboursé d’un consommateur.

Les assureurs qui offrent des régimes de santé qualifiés en vertu de l’ACA ne tiendraient pas compte de cette exigence lors de la détermination de la valeur actuarielle du régime. Les régimes catastrophiques devraient également se conformer à cette exigence et ne manqueraient pas de satisfaire aux autres exigences de couverture catastrophique simplement pour couvrir les produits d’insuline prédéductibles.

La législation définirait à la fois l’« insuline » et les « produits d’insuline sélectionnés » et indiquerait clairement que les régimes et les assureurs pourraient facturer un partage des coûts plus élevé pour les produits qui ne répondent pas à ces définitions. Un partage des coûts plus élevé pourrait également s’appliquer si un consommateur reçoit les produits d’insuline sélectionnés d’un fournisseur hors réseau.

Supervision des PBM

Le projet de loi révisé exigerait des assureurs et des PBM qu’ils fournissent aux employeurs et aux autres promoteurs de régime un rapport détaillé sur la couverture des médicaments tous les six mois. Le rapport refléterait des informations sur les médicaments délivrés, l’utilisation, les coûts, les dépenses directes, l’aide au co-paiement des fabricants de médicaments et la rémunération versée aux courtiers et autres consultants, parmi de nombreux autres éléments de données énoncés dans la loi. La loi imposerait des sanctions pécuniaires civiles en cas de violation de ces exigences.

Les rapports seraient requis dans un format lisible par machine, et ces entités devraient se conformer aux normes fédérales de confidentialité pour protéger les données des employés. Les plans de santé collectifs, les assureurs et les PBM pourraient restreindre l’accès du public aux données sur les coûts, mais devraient divulguer les informations déclarées aux fonctionnaires fédéraux. Les agences fédérales seraient également tenues d’élaborer des exigences de déclaration distinctes et plus limitées. Cette exigence entrerait en vigueur pour les années du régime commençant le ou après le 1er janvier 2023.