Soutenir la concurrence des soins de santé à l’ère du COVID-19: trois modèles législatifs pour les États
La pandémie du COVID-19 a eu des effets profonds sur les marchés américains des soins de santé. Alors que la demande de visites au cabinet et de procédures électives a diminué, les cabinets de médecins indépendants ont subi des pertes de revenus sans précédent qui les rendent vulnérables à la saisie ou à l’acquisition par les grands systèmes de santé. De nombreux hôpitaux indépendants, y compris le filet de sécurité et les hôpitaux ruraux, ont également subi d’énormes pertes et n’ont pas reçu le soutien adéquat du gouvernement fédéral. Les fonds alloués aux hôpitaux via la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) et le programme de protection des chèques de paie et la loi sur l’amélioration des soins de santé ont été distribués principalement aux grands systèmes de santé avec des sommes importantes en espèces et en revenus d’investissement, une part relativement importante des revenus des patients provenant de l’assurance privée et du pouvoir de marché.
Les autorités antitrust des États devront prendre des décisions difficiles quant à l’autorisation de fermer ou d’acquérir des hôpitaux indépendants ou des cabinets de prestataires, ce qui consolidera davantage le marché. Certains États ont promulgué des lois pour se protéger contre les comportements anticoncurrentiels des hôpitaux ou du système de santé à mesure que la consolidation s’ensuit. D’autres États peuvent envisager une législation pour maintenir ou promouvoir la concurrence dans le domaine des soins de santé. Pour soutenir les efforts des États pour faire progresser la concurrence sur les marchés des soins de santé, Catalyst for Payment Reform et la Source on Healthcare Price and Competition de l’UC Hastings College of the Law ont créé une base de données publique qui répertorie les lois antitrust des États en matière de santé et la législation en cours. Dans cet article, nous mettons en évidence trois types de législation étatique qui pourraient aider à maintenir ou à encourager la concurrence face aux fermetures et acquisitions de fournisseurs.
Interdictions des clauses anticoncurrentielles dans les contrats avec les fournisseurs
Au fur et à mesure que les systèmes de santé se développent et obtiennent un levier de négociation supplémentaire, ils ont une plus grande capacité à exiger des conditions contractuelles qui réduisent la concurrence et conduisent à des prix plus élevés. Ces conditions comprennent les clauses de la nation la plus favorisée (NPF), les clauses anti-dérapage et de hiérarchisation, les clauses bâillon et les clauses du contrat tout ou rien. L’interdiction des clauses NPF dans les contrats des prestataires est l’approche législative la plus courante des États pour promouvoir la concurrence sur le marché des soins de santé. Dix-neuf États ont adopté une législation interdisant leur utilisation. Les clauses NPF empêchent les systèmes de santé sous contrat avec un assureur de facturer à un autre assureur un taux inférieur. Ces clauses peuvent donc faciliter et solidifier les augmentations de prix et entraver l’entrée sur le marché. Les clauses anti-direction empêchent les assureurs d’utiliser des incitations pour éloigner les membres des fournisseurs à prix élevé vers des fournisseurs de valeur plus élevée, et les clauses anti-hiérarchisation empêchent le placement de fournisseurs à prix élevés dans un niveau de partage des coûts plus élevé d’un régime d’avantages sociaux. Les clauses de non-divulgation ou de bâillon empêchent généralement les fournisseurs et les assureurs de divulguer des informations sur les prix aux consommateurs, aux employeurs ou au public. Certains grands systèmes de santé et groupes de prestataires utilisent des clauses de contrat tout ou rien qui obligent les assureurs à inclure tous les prestataires affiliés dans leurs contrats – souvent à des tarifs supraconcurrentiels.
Alors que de nombreux États ont promulgué des lois interdisant les clauses NPF, le Massachusetts est le seul État à avoir interdit les clauses tout ou rien, antististe et hiérarchisation (MGLA 176O § 9A). Cependant, de récents litiges en Californie et en Caroline du Nord contestant l’utilisation de clauses antististe par Sutter Health et Atrium Health, respectivement, ont encouragé les législateurs d’autres États à proposer l’interdiction de ces tactiques.
Aucune recherche n’a été publiée sur l’effet des lois interdisant les clauses contractuelles anticoncurrentielles. Mais à mesure que les prestataires continuent de se regrouper, ils peuvent être mieux placés pour insister sur eux en l’absence d’interdictions statutaires.
Certificat de lois sur l’avantage public
Alors que les autorités antitrust préfèrent généralement empêcher les acquisitions potentiellement anticoncurrentielles, dans certains cas, autoriser ces transactions peut être le seul moyen d’éviter la fermeture des hôpitaux en difficulté. Dans de tels cas, les États dotés de lois sur les certificats d’avantage public (COPA) peuvent élaborer des accords dans lesquels le gouvernement fédéral accepte de ne pas contester une transaction potentiellement anticoncurrentielle en échange d’une surveillance par l’État de l’entité fusionnée. Treize États ont des lois autorisant les accords COPA, mais seulement trois (Tennessee, Virginie et Virginie-Occidentale) ont des entités de soins de santé opérant actuellement sous un COPA. Deux accords COPA ont récemment été approuvés au Texas. Les accords de la COPA établissent des normes de protection des consommateurs pour les entités fusionnées, telles que des limites sur les augmentations de taux et des exigences en matière d’investissement communautaire. Bien que les accords COPA puissent aider à maintenir l’accès aux services de soins de santé essentiels, ils présentent de nombreux inconvénients. Alors que l’État supervise la COPA, les autorités fédérales chargées de l’application des lois antitrust ne peuvent pas intervenir pour contester les comportements anticoncurrentiels. Pourtant, la surveillance continue par l’État des entités fusionnées peut être coûteuse à maintenir sur de longues périodes, et les entités réglementées peuvent exercer un pouvoir de marché si la COPA est abrogée.
Peu d’études ont examiné les effets à long terme des lois COPA. Cependant, une étude récente a révélé que l’abrogation de la loi du Montana entraînait une hausse des prix des fournisseurs en raison d’un pouvoir de marché accru. Avant l’abrogation, les prix à l’hôpital fusionné sous la surveillance de la COPA avaient suivi de près le prix moyen des hôpitaux témoins. L’étude a également révélé que les prix d’une entité fusionnée en Caroline du Sud suivaient la tendance du groupe témoin à la fois pendant la période COPA et après l’extension et la renégociation de l’accord COPA, impliquant ainsi que les lois COPA peuvent être efficaces lorsqu’elles sont appliquées. Mais si ces lois sont abrogées et que l’entité fusionnée continue d’exister, rien ne l’empêchera d’augmenter les prix.
Sur les marchés où les prestataires sont vulnérables à la faillite qui pourrait réduire l’accès aux soins, les États peuvent utiliser les lois de la COPA pour superviser les fusions ou acquisitions nécessaires pour préserver les options de soins aux patients. Cependant, comme les lois de la COPA accordent une immunité contre l’application des lois antitrust fédérales et nécessitent une surveillance et des ressources importantes et continues pour les faire appliquer, les États devraient utiliser ces lois dans des circonstances limitées – et non comme un moyen de justifier une fusion pour une entité dominante qui se battra plus tard pour l’abrogation abuser de son pouvoir de marché.
Modifications aux lois sur le champ d’exercice
Les lois sur le champ d’exercice précisent les services que les cliniciens non médecins peuvent fournir et les circonstances dans lesquelles ils peuvent opérer de manière indépendante. Ces lois ont souvent créé des obstacles à la concurrence en empêchant les prestataires non médecins de fournir des services traditionnellement fournis par des médecins. Alors que les États cherchent à augmenter la capacité de la main-d’œuvre pendant la pandémie, beaucoup ont assoupli les lois sur le champ d’application. Plusieurs États modifient les lois sur le champ d’exercice par des décrets exécutifs ou des règles du conseil médical qui élargissent les rôles des infirmières praticiennes et des adjoints au médecin pendant l’urgence de santé publique. Début avril 2020, 21 États avaient supprimé les exigences de pratique pour les infirmières praticiennes.
L’Association of American Medical Colleges prédit que d’ici 2032, les États-Unis pourraient faire face à une pénurie de 122 000 médecins de soins primaires. L’offre limitée de médecins se traduit par des prix plus élevés pour les consommateurs. Des études ont montré que les cliniciens non médecins peuvent fournir de nombreux services de soins primaires, tels que les vaccinations et les dépistages, sans réduire la qualité des soins. L’élargissement des lois sur le champ d’application peut atténuer les problèmes d’accès et contribuer à réduire les coûts. En outre, la recherche a révélé que les États autorisant les infirmières sages-femmes certifiées à pratiquer sans la surveillance d’un médecin ont des taux de césarienne et d’induction du travail inférieurs à ceux des États avec des barrières élevées. Les États devraient envisager de modifier en permanence les lois relatives au champ d’exercice afin d’améliorer l’accès aux soins, en particulier dans les régions connaissant une pénurie importante de prestataires.
Conclusion
Les États continuent d’envisager une législation pour bloquer la consolidation des fournisseurs et réglementer les entités fusionnées. Par exemple, un projet de loi récemment examiné en Californie aurait donné au procureur général une plus grande autorité pour contester les fusions proposées et créer un comité chargé de superviser les marchés des soins de santé. Bien que le projet de loi n’ait pas été adopté, il peut servir de modèle à d’autres États qui cherchent à prévenir les effets néfastes des marchés de la santé très concentrés. Après la pandémie, davantage d’États se tourneront probablement vers la législation pour empêcher les pratiques qui sont nuisibles aux consommateurs et aux payeurs. Les États qui interdisent les clauses contractuelles anticoncurrentielles, la législation COPA (utilisée avec précaution) et les lois modifiées sur le champ de pratique sont mieux placés pour atténuer les effets de la consolidation des fournisseurs.