Réseaux cliniquement intégrés et triple objectif : de meilleurs soins de santé, des coûts réduits

6 janvier 2022 – Les soins de santé aux États-Unis sont au milieu d’une évolution lente mais qui s’accélère alors que les systèmes et les prestataires de soins de santé passent du traitement de la maladie au soutien du bien-être. Certaines expressions courantes abandonnées dans la communauté des soins de santé aujourd’hui incluent les déterminants sociaux de la santé, le bien-être communautaire et la médecine fonctionnelle, qui révèlent que les problèmes de santé d’aujourd’hui sont dirigés vers quelque chose de beaucoup plus holistique que le traitement des symptômes d’un patient malade après une évaluation médicale de 15 minutes. .

Les prestataires de soins de santé se sont traditionnellement appuyés sur un modèle de rémunération à l’acte, dans lequel, généralement, chaque service médical fourni est facturé et remboursé. Aujourd’hui, cependant, les fournisseurs de soins de santé collaborent de plus en plus au sein de divers modèles de soins qui répondent aux besoins de soins de santé d’une population identifiée et qui fondent le paiement sur la qualité des soins et l’amélioration des résultats pour la santé de la population dans son ensemble.

Parmi ces collaborations, le réseau cliniquement intégré (CIN) peut être très efficace pour organiser les prestataires de soins de santé afin d’améliorer la qualité globale grâce à la mesure de la performance, de la valeur et de l’efficacité. Les CIN représentent un modèle de soins de santé qui intègre de plus grandes organisations comme les hôpitaux avec un réseau de spécialistes et de médecins indépendants.

Dans un CIN bien conçu, les patients continuent de voir leurs médecins de soins primaires de longue date, mais ont accès à un système complet de spécialistes intégrés de manière à se concentrer sur l’amélioration de l’expérience individuelle du patient et des résultats de santé. Pour y parvenir, un CIN de qualité utilise des structures de partage de données pour maintenir et suivre l’ensemble des antécédents médicaux d’un patient (pas seulement les événements facturables), ce qui améliore la qualité des données et améliore l’expérience du patient.

Les tendances récentes indiquent que les CIN ont un impact significatif dans l’amélioration de la qualité globale et du coût des soins aux patients, ce que les mesures de paiement pour la qualité sont conçues pour atteindre lorsqu’elles sont soigneusement conçues et gérées. Considérez, par exemple, que l’une des mesures sur lesquelles de nombreux professionnels de la santé se concentrent pour garantir la qualité est le triple objectif des soins de santé, un ensemble de lignes directrices visant à garantir qu’un système de santé fonctionne aussi efficacement que possible. Les CIN sont devenus le véhicule souhaité par lequel les systèmes de santé s’assurent qu’ils progressent vers la réalisation de ces objectifs.

Le triple objectif a été développé par l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) en 2007 afin d’établir les priorités d’un système de santé moderne. En 2010, il a été intégré à la stratégie nationale des États-Unis pour les soins de santé, ce qui le rend incroyablement important pour toutes les organisations de soins de santé américaines. Les objectifs sont simples. Selon l’IHI, afin de fournir des soins de la plus haute qualité, les systèmes et les prestataires de soins de santé doivent se concentrer sur :

(1) Améliorer l’expérience de soins du patient.

(2) Réduire le coût par habitant des soins de santé.

(3) Améliorer la santé des populations.

La population de patients gérée par un CIN peut prendre diverses formes. Par exemple, un CIN peut négocier avec un payeur pour gérer les soins de santé d’une population identifiée et recevoir le risque financier à la hausse et à la baisse associé à celui-ci ; il peut contracter pour s’occuper d’un ou de plusieurs groupes d’employés autoassurés d’un employeur ; ou il peut identifier un besoin communautaire pour répondre à une population particulière de patients mal desservis. Il s’agit pour le CIN d’identifier les besoins de soins de santé spécifiques d’une population et les coûts associés pour répondre à ces besoins, et de s’organiser de manière significative et ciblée pour y répondre afin de viser des résultats de qualité pour le patient individuel et le patient. population dans son ensemble.

Dans une étude de 2015 publiée par l’IHI, les CIN ont montré qu’ils sont structurés avec succès pour atteindre le triple objectif lorsqu’ils atteignent quelques marqueurs. Ces marqueurs comprennent :

•Créer une base pour la gestion de la population d’une population identifiée. Cela inclut une structure de gouvernance solide et un sens du but.

•Assurer l’évolutivité à mesure que le CIN se forme, se développe et grandit, car l’expertise des fournisseurs du CIN doit répondre aux besoins particuliers de la population de patients.

•Établir un système d’apprentissage pour conduire et soutenir le travail dans le temps, qui comprend le plus souvent (peut-être même nécessite) un partage de données solide et sécurisé entre les prestataires pour leur permettre de suivre les choix des patients et leur impact sur leur santé. Voir Pursuing the Triple Aim: The First 7 Years, The Milbank Quarterly, juin 2015, 93(2) : 263-300.

Le principal point à retenir ici est que le succès prend du temps et du dévouement pour collaborer de haut en bas. Pour atteindre le triple objectif, un CIN doit identifier et s’organiser stratégiquement autour des objectifs de soins aux patients et développer des modèles de prestation qui permettent d’atteindre ces objectifs à moindre coût. Pour bien faire cela, un CIN doit comprendre les besoins de sa population de patients cible, analyser les données pour déterminer les réponses cliniques appropriées à ces besoins et surveiller la prestation de ces mesures cliniques par ses prestataires.

Les soins de santé, cependant, sont tout sauf stagnants. Ainsi, les CIN doivent rester parfaitement conscients, flexibles et réactifs aux besoins de la population de patients. Les CIN doivent s’assurer que les données les plus à jour sur chaque patient sont immédiatement accessibles pour la prestation des soins aux patients et doivent utiliser leurs données cliniques pour mieux comprendre et répondre aux résultats et aux besoins de santé de la population cible. Les CIN doivent développer des structures et des outils pour ce faire.

Lorsque les professionnels de la santé envisagent l’intégration dans un CIN, ils doivent d’abord et avant tout entreprendre une planification minutieuse et attentive pour s’assurer du respect des règles de santé relatives aux références entre les professionnels de la santé. Au fur et à mesure que les prestataires de soins de santé au sein d’un CIN commencent à penser collectivement, en mettant l’accent sur les besoins de santé d’une population de patients particulière, ils devront inévitablement envisager et planifier l’orientation des patients vers d’autres prestataires au sein du CIN qui comprennent les objectifs fondés sur les valeurs. du CIN et le traitement le plus efficace du patient.

Les données sur les patients partagées et utilisées entre les fournisseurs du CIN et la compréhension que les fournisseurs de soins de santé du CIN gagnent en analysant les données pour améliorer les soins aux patients et réduire les coûts devraient orienter les références effectuées au sein du CIN. Heureusement, une importante réforme de la réglementation a eu lieu au cours des dernières années pour reconnaître l’évolution de la rémunération à l’acte vers des ententes fondées sur la valeur, et les références au sein d’un CIN qui est correctement structuré peuvent apporter une valeur significative à la santé globale des patients dans le CIN.

La loi anti-kickback et la loi Stark, par exemple, prévoient désormais des règles pour protéger les dispositions soigneusement conçues et fondées sur des valeurs, où les prestataires de soins de santé sont en mesure de soigner et de référer de manière appropriée les patients au sein d’un CIN. Voir 42 CFR § 411.357(aa) (exception à la loi Stark) et 42 CFR § 1001.952(ee) – (gg) (Safe Harbors anti-recul). Chaque règlement exige la prise en compte du niveau de risque financier impliqué pour les parties à l’accord, et la rémunération versée dans le cadre de l’accord doit correspondre à des activités légitimes fondées sur la valeur.

De plus, étant donné que les médecins au sein d’un CIN considèrent les références à effectuer au sein du CIN, en particulier celles qui sont exigées par le CIN lui-même dans son contrat, ses politiques et/ou ses procédures, ils doivent s’assurer que rien ne peut être interprété comme une incitation à fournir des soins médicaux articles ou services inutiles ou, d’autre part, réduire ou limiter les articles ou services médicalement nécessaires.

Pour se prémunir contre une telle incitation, les restrictions réglementaires sur les références de médecins comprennent :

(1) il ne peut y avoir d’obligation de référer des patients ne faisant pas partie du CIN et de l’arrangement basé sur la valeur ;

(2) l’exigence de renvoi doit être écrite; et

(3) l’exigence de référence ne doit pas s’appliquer si le patient exprime le désir d’un autre fournisseur ou fournisseur, l’assureur détermine qu’un autre fournisseur ou fournisseur doit être utilisé ou le médecin détermine qu’une référence au sein du CIN n’est pas dans le meilleur intérêt médical du patient .

Au-delà de la prise en compte de ces réglementations relatives aux références de patients, ceux qui cherchent à former ou à rejoindre un CIN doivent engager un conseil en soins de santé expérimenté pour examiner pleinement les autres lois applicables liées aux problèmes de concurrence ainsi qu’au maintien de la confidentialité et de la sécurité des données des patients. Chacune de ces préoccupations juridiques nécessitera une analyse factuelle du CIN lui-même et de son fonctionnement.

À mesure que le remboursement des soins de santé s’éloigne de la rémunération à l’acte vers le paiement pour la qualité des soins et les résultats basés sur la valeur, le CIN sera sans aucun doute un modèle attrayant pour les fournisseurs de soins de santé. De par sa structure inhérente, un CIN peut conduire à des approches innovantes pour offrir et atteindre des niveaux de soins plus élevés pour les patients tout en s’efforçant de réduire les coûts en même temps.