Repenser la race en médecine : l’ACOG supprime une limite fondée sur la race pour l’anémie pendant la grossesse

Au milieu d’un calcul sur les protocoles basés sur la race en médecine, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a éliminé un seuil qui définissait l’anémie ferriprive pendant la grossesse différemment pour les femmes noires que pour les femmes d’autres races.

La disparité dans le traitement provient des années 1990, lorsque des études basées sur la population ont montré que les femmes noires avaient des taux d’hémoglobine plus faibles mais pas d’autres indications de carence en fer. Cela est devenu une justification pour définir un seuil de déclenchement inférieur pour le traitement de l’anémie pour les femmes noires que pour les autres femmes. Mais dans son document d’orientation révisé, l’ACOG reconnaît qu’une norme fondée sur la race pourrait entraîner un sous-traitement de l’anémie chez les femmes enceintes noires et les exposer à un risque accru de complications lors de l’accouchement ou du post-partum.

Pendant la grossesse, le volume sanguin augmente et les femmes ont besoin de plus de fer pour créer de l’hémoglobine, une protéine sanguine qui transporte l’oxygène dans tout le corps. L’anémie non traitée pendant la grossesse peut entraîner un plus grand besoin de transfusions sanguines pendant l’accouchement et augmente le risque de prééclampsie, d’accouchement par césarienne, d’accouchement prématuré et de décès maternel.

Le bulletin de pratique révisé de l’ACOG sur l’anémie pendant la grossesse ne représente qu’une étape dans un réexamen national de la race en médecine, un accent sur une compréhension contemporaine des disparités sociales et des impacts du racisme sur la santé, plutôt que de voir la race à travers une lentille biologique.

En août 2020, l’ACOG faisait partie des deux douzaines d’organisations médicales impliquées dans l’obstétrique et la gynécologie qui ont publié une « Action collective contre le racisme » et se sont engagées à « changer transformationnel » en réponse au racisme historique et persistant dans les soins de santé.

Les comités de l’ACOG avaient commencé à examiner les documents antérieurs avec un «cadre d’équité» lorsque le bulletin de pratique de l’anémie a été soumis à un examen de routine, explique Anjali Kaimal, médecin en médecine maternelle et fœtale au Massachusetts General Hospital et président du comité ACOG sur les directives de pratique clinique obstétricale. « Nous voulons nous assurer que nous prodiguons des soins de façon équitable », dit-elle.

Les algorithmes peuvent entraîner des inégalités en matière de santé

Les protocoles et algorithmes médicaux basés sur la race existent depuis des décennies, mais leur utilisation est devenue une partie de la conversation nationale autour de la justice raciale avec la publication en août 2020 d’un article du New England Journal of Medicine (NEJM) qui citait 13 algorithmes basés sur la race dans huit domaines. de médecine. Les auteurs ont suggéré que de tels algorithmes peuvent contribuer aux inégalités en matière de santé, telles que le retard de traitement.

En obstétrique, la question est particulièrement résonnante. Les États-Unis ont le taux de mortalité maternelle le plus élevé parmi 11 pays à revenu élevé, et les femmes noires sont environ trois fois plus susceptibles de mourir pendant la grossesse, l’accouchement ou le post-partum que les femmes blanches.

L’article du NEJM a cité un outil couramment utilisé pour prédire le succès de l’accouchement vaginal après une césarienne (AVAC), qui a donné des scores inférieurs aux femmes noires et hispaniques. Les femmes noires ont des taux plus élevés de césarienne (35,9% contre 30,7% pour les femmes blanches en 2019) et un outil de prédiction basé sur la race « pourrait exacerber ces disparités », ont déclaré les auteurs.

Ses créateurs, une équipe de chercheurs affiliés au réseau d’unités de médecine maternelle et fœtale financé par les National Institutes of Health, ont depuis mis à jour l’outil VBAC pour éliminer la race en tant que facteur.

L’article du NEJM a attiré l’attention de Rebecca Feldman Hamm, médecin en médecine maternelle et fœtale à Penn Medicine et professeur adjoint à l’Université de Pennsylvanie. Elle a pensé aux seuils d’anémie, qui n’étaient pas mentionnés parmi les algorithmes basés sur la race mis en évidence dans l’article. Elle se souvenait avoir siégé à un comité interne de l’hôpital qui avait adopté le protocole lorsqu’elle était résidente en médecine. «Je n’ai pas bien compris les implications de cela» à l’époque, dit-elle.

Hamm a décidé d’adopter une approche fondée sur des preuves pour réévaluer le seuil. Elle et ses collègues ont analysé les données qui avaient été recueillies de manière prospective pour une autre étude de l’Université de Pennsylvanie sur des femmes enceintes présentant des taux d’hémoglobine inférieurs à 11 grammes par décalitre (g/dL). Les 1 369 femmes de l’étude ont accouché à l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie de 2018 à 2019 ; 79 pour cent d’entre eux étaient noirs.

En utilisant des seuils basés sur la race, toutes les femmes ayant des niveaux inférieurs à 10,2 g/dL au troisième trimestre seraient traitées pour l’anémie, quelle que soit leur race. Cependant, seules les femmes non noires dans la plage de 10,2 à 11,0 g/dL seraient traitées, tandis que les femmes noires dans cette plage ne le seraient pas. Cela a entraîné une différence dans la santé des femmes arrivant pour le travail et l’accouchement.

Après ajustement pour l’indice de masse corporelle, l’âge et d’autres facteurs de confusion possibles, ils ont constaté que les femmes noires avec un taux d’hémoglobine compris entre 10,2 et 11,0 g/dL au cours du troisième trimestre avaient une probabilité 65 % plus élevée de présenter pendant le travail une anémie légère (hémoglobine inférieure à 11 g/dL) que les femmes non noires qui avaient été dans cette fourchette au cours du troisième trimestre. Il n’y avait pas de disparité significative pour les femmes noires qui avaient des taux d’hémoglobine inférieurs à 10,2 g/dL pendant la grossesse, ce qui a déclenché un traitement au fer.

« Ce n’est pas parce que les femmes noires sont plus susceptibles d’avoir un taux d’hémoglobine plus faible que cela signifie nécessairement que ces femmes ne méritent pas de traitement et que le traitement n’améliorerait pas potentiellement les résultats », a déclaré Hamm.

L’étude n’était pas assez importante pour détecter une différence raciale dans les transfusions sanguines lors de l’accouchement. Mais dans l’ensemble, les femmes dont le taux d’hémoglobine était inférieur à 11 g/dL étaient plus susceptibles d’avoir besoin d’une transfusion pendant ou après l’accouchement.

Hamm a présenté la recherche lors de la conférence de février 2021 de la Society of Maternal-Fetal Medicine, avec un titre provocateur : « Des définitions racialement inéquitables de l’anémie perpétuent les disparités dans les résultats maternels : il est temps de changer ».

« Les gens étaient très intéressés par les données », dit-elle. « Ils étaient très heureux de voir quelqu’un aborder ces problèmes. » Après la publication en ligne de la « lettre de recherche » dans Obstetrics & Gynecology en juin, le comité ACOG a intégré les nouvelles découvertes dans le bulletin de pratique révisé, qui a été publié environ six semaines plus tard.

Cela a commencé comme un effort pour éviter le surtraitement

Le seuil fondé sur la race remonte à un rapport de 1993 de l’Institute of Medicine (IOM) (maintenant la National Academy of Medicine), qui notait que «[t]La concentration moyenne d’hémoglobine des Noirs en bonne santé est inférieure à celle des autres races », sur la base des données démographiques nationales collectées par les Centers for Disease Control and Prevention.

Le panel de l’IOM s’est dit préoccupé par le surtraitement des Noirs pour l’anémie et a noté que les femmes et les enfants noirs atteints d’anémie légère ne répondaient souvent pas au traitement au fer. « L’utilisation de critères d’hémoglobine distincts pour les Noirs pourrait être considérée comme une stigmatisation raciale, mais l’avantage de moins de diagnostics faux positifs est un argument de poids pour effectuer un ajustement à la baisse approprié des valeurs seuils d’hémoglobine et d’hématocrite », indique le rapport.

Dans un bulletin de pratique de 2008, l’ACOG a cité le rapport de l’OIM car il suggérait le seuil inférieur pour les femmes noires, affirmant que « l’application des mêmes critères à toutes les femmes pourrait classer de manière inappropriée près de 30% des femmes afro-américaines comme déficientes en fer ».

Le nouveau bulletin de pratique indique : « Cependant, étant donné que l’étiologie de ces disparités est inconnue et que l’utilisation d’une norme différente peut entraîner l’incapacité d’identifier et de traiter les personnes à risque d’issues défavorables de la grossesse liées à l’anémie, les mêmes critères doivent être utilisés pour tous. populations. »

« Cela en dit long sur l’ACOG qu’ils étaient prêts à agir si rapidement en réponse à de nouvelles données » pour réviser le bulletin de pratique, dit Hamm.

Un engagement pour une transformation en médecine

On ne sait pas combien d’hôpitaux ont utilisé un seuil d’anémie différent pour les femmes enceintes noires (Kaimal note que Mass General n’a jamais utilisé de seuils basés sur la race), il est donc difficile d’évaluer l’impact potentiel du changement dans le bulletin de pratique. (La révision a également intégré d’autres mises à jour cliniques, telles que de nouvelles découvertes sur l’utilisation du fer intraveineux.)

Pourtant, cela envoie un message important, déclare Rachel Bervell, résidente en médecine familiale et communautaire au Boston Medical Center et cofondatrice du Black Ob/Gyn Project. Le site Instagram a commencé comme un espace de médias sociaux pour connecter les médecins résidents noirs, mais il compte désormais un public plus large de 20 000 abonnés.

« Pour être franc, c’est du racisme », dit Bervell, qui fait également partie de l’équipe organisatrice de l’Institute for Healing and Justice in Medicine, qui a publié un rapport appelant à l’abolition de la race biologique en médecine. « La race devrait être retirée de ces algorithmes, car elle peut causer d’énormes problèmes pour s’assurer que nos patients reçoivent les soins dont ils ont besoin. »

Bervell souligne également un nouveau langage dans un bulletin de pratique révisé de l’ACOG sur la gestion des léiomyomes utérins, ou fibromes, qui sont plus fréquents et plus graves chez les femmes noires. « Ces différences observées sont probablement dues en grande partie au racisme systémique, ainsi qu’aux déterminants sociaux de la santé… », indique le bulletin, qui a été publié en juin 2021. « Les expériences de racisme peuvent retarder les femmes à rechercher des soins pour des symptômes de léiomyome jusqu’à ce qu’elles sont graves, et les préjugés raciaux en médecine aux niveaux systémique et individuel peuvent affecter la qualité du diagnostic et du traitement qu’ils reçoivent.

Cela représente un réexamen important de la race et du racisme, dit Bervell. « Quand je vois ce type de changement en médecine, cela me rappelle que nous sommes peut-être lents, mais que nous pouvons avoir une transformation pour le mieux-être de nos patients. »