Qu’est-ce qu’un institut national de santé publique doit faire ?


En 1976, j’étais un lycéen en train de déjeuner avec mon père lorsque la nouvelle a éclaté que le CDC avait résolu le mystère Legionella en découvrant un nouveau microbe. Mon père, un cardiologue calme et réfléchi, regardait par-dessus ses lunettes en lisant le journal. « Le CDC, » songea-t-il, « c’est une organisation impressionnante. »

J’ai rejoint le CDC en tant qu’agent du service de renseignement sur les épidémies 14 ans plus tard, j’ai adoré chaque minute de cette expérience de 2 ans et je suis devenu son 14e directeur 19 ans plus tard. Au cours de mes près de 8 ans en tant que directeur, même si j’ai vu les faiblesses et les défis de l’organisation, j’ai été à plusieurs reprises étonné et inspiré par les connaissances approfondies, l’engagement et l’ingéniosité d’un si grand nombre des plus de 10 000 médecins, infirmières, vétérinaires, pharmaciens et autres qui y travaillent.

Le CDC est depuis longtemps l’organisation phare de ce que l’on appelle les instituts nationaux de santé publique (NPHI) dans le monde. Sur la base en grande partie de la réputation et des performances exceptionnelles du CDC américain dans le monde, ainsi que des progrès impressionnants du CDC africain et du CDC nigérian, des appels ont été lancés pour créer et renforcer les NPHI dans d’autres pays et régions, et l’Association internationale des organismes nationaux de santé publique Les instituts comptent maintenant des membres de près de 100 pays.

Ces appels reconnaissent que les pays qui ne disposent pas d’un moyen organisé et soutenu pour collecter, analyser et agir sur les informations sanitaires peuvent être exposés à un risque important de maladies et de décès évitables au niveau de la population. Des pays comme la Corée du Sud, Singapour et l’Allemagne qui avaient de solides instituts nationaux de santé publique – et, surtout, des dirigeants qui soutenaient et étaient guidés par ces instituts – avaient des taux de mortalité pandémique nettement inférieurs ainsi que moins de perturbations économiques et sociétales.

La santé publique est souvent négligée. Il s’agit en quelque sorte d’une fatalité structurelle. Parce que le succès de la santé publique est généralement invisible – les gens ne sont pas conscients des maladies qu’ils n’ont pas contractées à cause de l’action de santé publique – dans la plupart des pays, il est chroniquement sous-financé. La création d’un Institut national de santé publique peut aider à surmonter cette négligence chronique.

À l’instar du CDC américain, d’autres NPHI analysent, planifient, développent et opérationnalisent les fonctions essentielles de santé publique, avec pour rôle principal de fournir des informations précises et opportunes et une analyse des données, y compris sur l’évolution de l’épidémiologie des épidémies et l’état du contrôle des épidémies.

Lorsqu’ils sont bien conçus pour répondre aux problèmes actuels et dotés d’une autorité et de ressources suffisantes, les NPHI peuvent renforcer les fonctions essentielles de santé publique. Cependant, même les NPHI matures sont confrontés à des défis lorsqu’ils sont confrontés à des menaces telles que le COVID-19. Avec la pandémie de COVID-19, la réputation du CDC a été ternie. Alors que je visitais des organisations similaires en Afrique, en Asie et en Europe cette année, un dirigeant m’a dit : « Ce qui est arrivé au CDC américain est un désastre pour la santé publique dans le monde.

Le CDC américain a été miné, calomnié et mis à l’écart au cours de la première année de la pandémie. Après que les scientifiques du CDC aient sonné l’alarme de manière appropriée et prémonitoire au sujet de la pandémie, celle-ci a été réduite au silence. Pour la première fois, des documents sont apparus sur les communications du CDC, y compris son site Web, qui ont été dictés par des politiciens à Washington, DC. De plus, une erreur produisant un test de laboratoire, bien que corrigée en quelques semaines, a contribué à la propagation initiale explosive du virus et à la perte de crédibilité du CDC. Les difficultés de longue date du CDC à travailler avec les services de santé des États, des villes et locaux et l’accès limité aux informations sur les soins de santé ont encore sapé sa capacité à relever les défis sans précédent de la pandémie.

Les épidémies ne créent pas tant de faiblesses et de défis, mais révèlent et approfondissent ceux qui existent déjà dans les sociétés et les institutions. Les NPHI ont le potentiel de fournir une approche cohérente, coordonnée et de haute qualité aux problèmes de santé publique d’importance nationale et internationale ainsi que d’améliorer la santé de la population. Cependant, la mise en place d’un NPHI pour réussir nécessite de relever une série de défis.

La question fondamentale est de savoir pourquoi un pays devrait créer un NPHI ou, s’il en existe un, quels objectifs il est censé atteindre. Avant d’établir, d’étendre ou de restructurer un NPHI, il est essentiel que les pays soient clairs sur les problèmes ou les opportunités qu’il est censé traiter, ainsi que sur la source et les motivations du changement.

Il est essentiel de comprendre la raison d’être de l’existence d’un NPHI. Lorsque j’étais directeur du CDC américain, nous résumions notre rôle en une phrase : « Le CDC travaille 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour protéger les Américains contre les menaces, qu’elles soient naturelles ou d’origine humaine, survenant aux États-Unis ou ailleurs, qu’elles soient infectieuses ou non ». De nombreux NPHI commencent par le contrôle des maladies infectieuses et, à mesure qu’ils démontrent leur succès dans ces domaines et que d’autres causes de mauvaise santé deviennent prédominantes, s’étendent à des rôles plus larges afin de suivre à la fois l’évolution des besoins et les opportunités émergentes pour la protection de la santé et la santé. le progrès.

Même si le rôle est clair et convenu, le succès dépendra de la capacité des NPHI à naviguer sur un territoire complexe. Il y a cinq problèmes que les NPHI nouveaux et existants doivent aborder s’ils veulent accomplir leur mission de protection et d’amélioration de la santé de la population.

1. Financement

Obtenir un financement soutenu, suffisant et prévisible est le problème par excellence de toutes les agences de santé publique; des ressources budgétaires insuffisantes limitent inévitablement l’impact potentiel sur la santé publique. Au niveau le plus élémentaire, l’obligation fondamentale d’un NPHI est d’obtenir un financement suffisant pour permettre une performance élevée de toutes les fonctions relevant de son champ de responsabilité et d’utiliser les fonds aussi bien que possible pour un bénéfice maximal pour la santé.

Pour le CDC américain, un financement stable et suffisant pour prévenir et répondre aux pandémies a été insaisissable. Chaque urgence conduit à un cycle de panique et de négligence, d’expansion et de récession, avec une vague de financements « supplémentaires » non limités par des restrictions budgétaires, mais qui ne permettent pas de progrès soutenus. Isoler le financement de la défense sanitaire d’un pays des guerres et des plafonds budgétaires, comme proposé de manière bipartite aux États-Unis, est une voie à suivre potentielle.

2. Relations et rôles

La plupart des NPHI font partie d’un plus grand département de la santé ou d’un ministère de la santé, et la plupart ont des frictions avec leur ministère de tutelle. Même si un NPHI a la latitude de fonctionner indépendamment dans son fonctionnement quotidien, il ne sera efficace que dans la mesure où il peut influencer la santé publique et la pratique clinique plus largement. Les NPHI bénéficient d’une large implication des parties prenantes ; bien que cela demande du temps et des efforts, cela est nécessaire pour un développement efficace de l’INSP. Les NPHI doivent travailler en étroite collaboration avec les dirigeants élus, y compris les chefs d’État et les représentants élus, et développer des relations avec les États, les villes et les zones locales. Aligner les différents niveaux de gouvernement pour une action de santé publique cohérente et efficace est essentiel, mais peut être difficile.

Un modèle réussi qui augmente l’alignement consiste à intégrer le personnel du NPHI aux services de santé de l’État/de la province, de la ville et des collectivités locales pendant 2 à 5 ans ou plus. En Allemagne, malgré un système décentralisé, le gouvernement a été en mesure de favoriser une approche cohérente et coordonnée de la pandémie dans différentes régions géographiques. Les NPHI doivent également travailler avec une série d’autres ministères gouvernementaux, notamment l’agriculture, les transports, la défense, l’éducation et autres. En Tanzanie, une approche coordonnée a accru la prise de conscience et l’engagement envers les objectifs communs de réduction du risque épidémique.

3. Indépendance

Idéalement, un NPHI devrait fonctionner avec une isolation quotidienne suffisante de l’influence des dirigeants politiques afin qu’il puisse établir et maintenir la confiance avec un large éventail de parties prenantes et de communautés, y compris celles qui ne sont peut-être pas favorables à l’ensemble du gouvernement. Cependant, le NPHI doit rester suffisamment proche des décideurs politiques et des principales agences gouvernementales pour être digne de confiance et se voir attribuer un rôle central dans les décisions de politique de santé publique. Selon un article de 2010, « Pour être efficace, un NPHI doit avoir de la crédibilité et être indépendant, techniquement expert et apolitique, ce qui nécessite une indépendance vis-à-vis des ministères de la santé de tutelle sur les questions techniques. Mais si un NPHI est considéré comme trop indépendant, il pourrait ne pas être en mesure de relever d’importants défis en matière de santé », car ses conseils au gouvernement pourraient ne pas être suivis. Il y a une idée fausse selon laquelle la politique découle du « suivi de la science ». Des données précises et factuelles présentées rapidement et clairement et accompagnées d’informations transparentes sur les sources et les limites peuvent contribuer à l’établissement de politiques. Mais de par leur nature, les politiques devront intégrer les préoccupations et les intérêts des différentes parties de la société. L’indépendance vis-à-vis des questions techniques et des recommandations cliniques est différente de l’indépendance vis-à-vis des orientations politiques.

Au plus fort de la pandémie de COVID-19, le CDC Afrique a publié des informations et des analyses épidémiologiques qui ont été largement diffusées, y compris aux chefs de gouvernement, sans intervention politique, et le CDC Nigeria a servi de point focal national pour des informations précises et opportunes sur le pandémie et mesures de protection.

4. Portée et autorité

Les différents NPHI ont des compétences différentes, mais presque tous partagent un ensemble de responsabilités de base, et la plupart des pays s’attendent à ce que leur système national de santé publique assure une gamme complète de fonctions essentielles de santé publique essentielles à la sécurité sanitaire nationale. Dans une situation d’urgence généralisée telle que la pandémie de COVID-19, les besoins considérables d’une réponse de l’ensemble de la société dépasseront les capacités de presque tous les NPHI. La réponse aux épidémies généralisées nécessitera une approche pangouvernementale; un NPHI peut ajouter une valeur maximale en utilisant des données pour optimiser la réponse afin de minimiser à la fois la maladie et les perturbations sociétales.

La plupart des NPHI commencent, comme l’ont fait les CDC américains, en mettant l’accent sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses (voir figure 1). Le CDC américain a répondu aux nouveaux besoins et opportunités nationaux et mondiaux en développant ou en incorporant régulièrement des fonctions essentielles de santé publique. Certains intègrent des programmes de lutte contre les maladies infectieuses spécifiques à une maladie, comme la vaccination, le contrôle de la tuberculose et des infections sexuellement transmissibles, la prévention et le contrôle du VIH et le paludisme. Afin de remplir leur mandat de protection et de promotion de la santé, de nombreux NPHI s’attaquent aux principales causes de maladie et de décès dans leur société, notamment le cancer, les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète, les blessures, les malformations congénitales, etc., notamment par le biais de programmes de lutte contre le tabagisme. et la consommation d’alcool, la nutrition et la qualité des soins de santé. La certification des naissances et des décès et l’analyse des causes de décès est une fonction essentielle de la santé publique qui, dans de nombreux pays, est partagée ou dirigée par des agences statistiques nationales qui peuvent être indépendantes des NPHI. Au Brésil, les NPHI produisent d’importants vaccins et produits biologiques.

Pièce 1 : Évolution des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (1942-2010)

Source : Analyse de l’auteur des programmes du CDC

5 personnes

Le leadership et la dotation en personnel sont les problèmes les plus difficiles à analyser, mais peut-être plus importants que n’importe quel problème individuel. Un directeur fondateur fort peut positionner un NPHI pour faire des progrès constants. La direction de NPHI doit être techniquement rigoureuse, opérationnellement excellente et politiquement avisée. La constitution d’une équipe centrale de personnel qualifié pour gérer le NPHI et guider son développement initial peut être essentielle. Le personnel de l’INSP doit être techniquement expert et suffisamment protégé pour être prêt à communiquer des faits gênants sur l’émergence et la propagation de la maladie aux dirigeants gouvernementaux et au public. Les NPHI disposant d’un large éventail d’employés hautement qualifiés qui ont une vaste expérience de première ligne et peuvent accéder à des postes de direction sont généralement susceptibles de connaître une croissance et des progrès soutenus.

Chaque pays devra déterminer comment développer, coordonner et soutenir au mieux sa stratégie de santé publique dans son propre contexte. Indépendamment de la structure organisationnelle formelle établie, une entité qui se concentre sur la santé publique, est indépendante lorsqu’elle analyse et communique la science et les preuves, et peut naviguer, rassembler et agir comme un pont à l’interface de plusieurs secteurs peut être un moyen très efficace moyens de protéger et d’améliorer la santé.

Tout comme il n’existe pas de véritables remèdes miracles capables de résoudre tous les problèmes de santé par le biais de soins médicaux, les NPHI ne sont pas une panacée pour les progrès de la santé publique. Avec les bonnes personnes, le soutien, la portée, l’indépendance, les relations et le financement, les NPHI peuvent protéger la santé et accélérer considérablement les progrès en matière de santé. Le CDC américain et d’autres NPHI peuvent être des organisations impressionnantes, mais une action efficace dépendra de la capacité des entités et des dirigeants de la santé publique à disposer d’informations, de pouvoirs et d’une autorité suffisants pour agir rapidement et efficacement au sein du système gouvernemental d’un pays.

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