Que faire lorsque votre médecin ne prend pas Medicare
Tous les médecins n’acceptent pas Medicare pour les patients qu’ils voient, ce qui est de plus en plus courant. Cela peut vous laisser avec des frais plus élevés que prévu et une décision difficile si vous aimez vraiment ce médecin.
Alors, que se passe-t-il lorsque vous vous inscrivez à Medicare pour apprendre que votre médecin préféré de tous les temps ne l’accepte pas ? Heureusement, vous avez quelques options.
Points clés à retenir
- Si vous choisissez un médecin qui accepte Medicare, vous ne serez pas facturé plus que le montant approuvé par Medicare pour les services couverts.
- Un médecin peut être un fournisseur inscrit à Medicare, un fournisseur non participant ou un fournisseur opt-out.
- Le statut Medicare de votre médecin détermine le montant couvert par Medicare et vos options pour trouver des coûts inférieurs.
Qu’est-ce que l’assurance-maladie ?
Medicare est un programme parrainé par le gouvernement fédéral qui fournit une assurance maladie aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. Le président Lyndon B. Johnson a promulgué l’assurance-maladie le 30 juillet 1965. En 1966, 19 millions d’Américains étaient inscrits au programme.
Aujourd’hui, plus de 50 ans plus tard, ce nombre s’est multiplié pour atteindre plus de 60 millions ; plus de 18% de la population américaine. Alors que de plus en plus de baby-boomers atteignent l’âge de 65 ans, le nombre d’inscriptions devrait atteindre 81 millions en 2030. Il n’est pas étonnant que les paiements de prestations de Medicare aient totalisé environ 796 milliards de dollars en 2019.
L’inscription annuelle ouverte à Medicare s’étend du 15 octobre au 7 décembre de chaque année.
Si votre médecin de longue date accepte l’affectation, cela signifie qu’il accepte d’accepter les montants approuvés par Medicare pour les services médicaux. Heureusement pour toi. Tout ce que vous aurez probablement à payer est la prime mensuelle de Medicare Part B (coût de base de 148,50 $ en 2021) et la franchise annuelle de la Partie B : 203 $ pour 2021. En tant que patient de Medicare, c’est le scénario idéal et le plus abordable.
Les médecins peuvent-ils refuser l’assurance-maladie ?
La reponse courte est oui. » Grâce aux faibles taux de remboursement du programme fédéral, aux règles strictes et au processus administratif épuisant, de nombreux médecins refusent d’accepter le paiement des services de Medicare.
L’assurance-maladie ne paie généralement aux médecins que 80 % de ce que paie l’assurance-maladie privée. Alors qu’un écart a toujours existé, de nombreux médecins estiment qu’au cours des dernières années, les remboursements de Medicare n’ont pas suivi le rythme de l’inflation ; en particulier les coûts de fonctionnement d’un cabinet médical. Dans le même temps, les règles et réglementations deviennent de plus en plus lourdes, tout comme les sanctions en cas de non-respect.
La plupart des médecins américains participent à l’assurance-maladie et « acceptent la cession » (ce que l’assurance-maladie paie) pour leurs services sans frais supplémentaires. Cependant, si votre médecin ne participe pas ou s’est retiré de l’assurance-maladie, voici cinq options.
1. Restez sur place et payez la différence
Si votre médecin est ce qu’on appelle un fournisseur non participant, cela signifie qu’il n’a pas signé d’accord pour accepter la cession pour tous les services couverts par Medicare, mais qu’il peut toujours choisir d’accepter la cession pour des patients individuels. En d’autres termes, votre médecin peut prendre des patients Medicare mais n’accepte pas les taux de remboursement du programme. Ces prestataires non participants peuvent facturer jusqu’à 15 % de plus que le montant officiel de remboursement de Medicare.
Si vous choisissez de rester avec votre médecin non participant, vous devrez payer la différence entre les honoraires et le remboursement de Medicare. De plus, vous devrez peut-être cracher le montant total de la facture lors de votre visite au bureau. Si vous souhaitez être remboursé par la suite, soit votre médecin soumettra une demande à Medicare, soit vous devrez peut-être la soumettre vous-même en utilisant le formulaire CMS-1490S.
Disons, par exemple, que la facture de votre médecin s’élève à 300 $ et que Medicare paie 250 $. Cela signifie que vous devrez payer la différence de 50 $, plus toute quote-part, de votre poche. Évidemment, cela peut s’accumuler rapidement avec le temps. Cependant, vous pourrez peut-être couvrir ces dépenses supplémentaires grâce à une police d’assurance Medigap. Cette couverture est également appelée assurance complémentaire Medicare. Fourni par des assureurs privés, il est conçu pour couvrir les dépenses non couvertes par l’assurance-maladie.
2. Demander une remise
Si votre médecin est ce qu’on appelle un fournisseur opt-out, il peut toujours être disposé à voir les patients de Medicare mais s’attendra à être payé la totalité de ses honoraires ; pas le montant de remboursement de Medicare beaucoup plus petit. Ces médecins n’acceptent absolument aucun remboursement de Medicare, et Medicare ne paie aucune partie des factures que vous recevez d’eux. Cela signifie que vous êtes responsable de payer la facture complète de votre poche.
Les médecins opt-out sont tenus de vous révéler le coût de tous leurs services à l’avance. Ces médecins vous feront également signer un contrat privé indiquant que vous acceptez l’accord de non-participation.
Bien sûr, vous pouvez toujours essayer de négocier une remise. Il n’est pas rare que les médecins baissent leurs tarifs pour les patients établis. Par courtoisie, ils peuvent également proposer des plans de paiement prolongés si vous avez besoin d’une série de traitements ou de procédures coûteux.
3. Visitez un centre de soins d’urgence
Les centres de soins d’urgence sont devenus un endroit populaire pour les gens pour leurs besoins de santé. Il y a maintenant plus de 9 000 centres de soins d’urgence aux États-Unis Ces centres peuvent également fonctionner comme des cliniques sans rendez-vous. Beaucoup offrent des services d’urgence et non urgents, y compris le traitement des blessures et des maladies ne mettant pas la vie en danger, ainsi que des services de laboratoire.
La plupart des centres de soins d’urgence et des cliniques sans rendez-vous acceptent Medicare. Bon nombre de ces cliniques servent de cabinets de soins primaires pour certains patients. Si vous avez juste besoin d’un vaccin contre la grippe ou si vous souffrez d’une maladie relativement mineure, vous pouvez envisager de vous rendre dans l’une de ces cliniques et d’économiser les visites chez le médecin pour les gros problèmes.
4. Demandez une référence à votre médecin
Si vous ne pouvez tout simplement pas vous permettre de rester avec votre médecin, demandez-lui de vous recommander le prochain meilleur médecin de la ville qui accepte l’assurance-maladie. Votre médecin actuel s’est probablement déjà préparé à cette éventualité et s’est arrangé pour transférer les patients de Medicare aux soins d’un autre médecin.
Ce n’est pas parce que vous êtes éligible à Medicare que vous devez vous inscrire aux quatre volets. Si vous avez une autre assurance maladie (par exemple, vous travaillez toujours et pouvez rester couvert par le régime collectif de votre employeur), vous voudrez peut-être vous en tenir à ce régime. Les réseaux Medicare Advantage Plan sont une autre alternative à étudier. Les médecins de ces plans de type HMO ont accepté d’accepter les frais du réseau.
5. Rechercher dans l’annuaire de Medicare
Il y a encore beaucoup de médecins qui prennent Medicare. Vous pouvez les trouver dans le répertoire de comparaison des médecins de Medicare, une liste complète de médecins et de prestataires de soins de santé à travers le pays. Une fois que vous avez identifié un fournisseur, appelez pour vous assurer qu’il prend toujours de nouveaux patients Medicare. Après tout, cela peut changer en un rien de temps.
Une autre approche consiste à vérifier les meilleurs hôpitaux locaux et à voir si des médecins de leur personnel prennent des patients Medicare. Lorsque vous obtenez des noms, recherchez-les en ligne pour en savoir plus sur leurs antécédents.
La loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a signé un plan de relance d’urgence de 2 000 milliards de dollars contre les coronavirus, appelé la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Il a élargi la capacité de Medicare à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par COVID-19. La loi CARES a également :
- Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
- Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les assistants médicaux, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialisées certifiées.
- Augmente les paiements de Medicare pour les séjours à l’hôpital liés au COVID-19 et les équipements médicaux durables.
Pour Medicaid, la loi CARES clarifie que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui auraient été admissibles à Medicaid si l’État avait choisi de se développer. D’autres populations avec une couverture Medicaid limitée sont également éligibles pour une couverture en vertu de cette option d’État.
La ligne de fond
Grâce à la chute des taux de remboursement, aux règles de plus en plus strictes et à la lourdeur des formalités administratives, de nombreux médecins abandonnent Medicare. Si vous vous êtes récemment inscrit à Medicare pour constater que votre médecin de longue date ne l’accepte pas, vous avez un certain nombre d’options.
Que vous choisissiez de vous en tenir à votre médecin préféré et de payer le prix potentiellement exorbitant ou de passer à un médecin qui accepte l’assurance-maladie, il est important de bien analyser les chiffres avant de prendre une décision finale. Examinez également votre propre situation médicale et si vous avez besoin de votre médecin actuel ou d’une personne possédant une expertise similaire en raison d’un problème de santé spécialisé.