Pour surmonter la crise des opioïdes aux États-Unis et réduire les disparités, une mesure coordonnée est essentielle

La crise des opioïdes aux États-Unis est entrée dans une « quatrième vague » entraînée par l’implication de psychostimulants. Dans ce pays, 2,1 à 5,0 millions de personnes souffrent d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes (TOU) attribuable à l’héroïne, aux analgésiques opioïdes ou à d’autres opioïdes synthétiques et semi-synthétiques, y compris le fentanyl et ses analogues.

COVID-19 met en évidence les carences des soins de santé pour les populations présentant des problèmes de santé comportementaux concomitants

Une population particulièrement vulnérable pendant cette crise sont les personnes souffrant de troubles de santé mentale et de troubles liés à l’utilisation de substances (SUD) concomitants, qui courent un risque extrêmement élevé de mauvais résultats et de décès dus à des conditions médicales sous-traitées, y compris COVID-19. Au-delà des facteurs de risque individuels, ces populations ont souvent des difficultés à accéder aux services, reçoivent des soins et des traitements SUD de qualité inférieure lorsqu’elles en bénéficient, et rencontrent des services cloisonnés et fragmentés. Sans surprise, ces disparités sont particulièrement prononcées parmi les communautés de couleur non assurées et à faible revenu, qui sont toutes impliquées de manière disproportionnée dans le système de justice pénale.

Malgré ces risques importants, il existe de profondes lacunes dans la prestation et la mesure des soins destinés à cette population. Bien qu’il existe indépendamment des mesures de qualité liées à l’utilisation, à l’abus et à la santé comportementale d’opioïdes, il existe une pénurie de mesures de qualité liées à l’intersection entre la consommation de substances et les problèmes de santé comportementale. Historiquement, la mesure des personnes souffrant de SUD/OUD et de problèmes de santé mentale concomitants a été difficile en raison des obstacles structurels dans le paysage des soins de santé qui rendent difficile pour ces personnes d’obtenir les soins et les services nécessaires. Les soins basés sur des mesures, une approche dans laquelle les soins cliniques sont basés sur des données recueillies par le biais d’évaluations structurées des réponses au traitement administrées par le patient ou le clinicien, pour cette population a également été un défi, en raison de la variation individuelle significative de la récupération et de la difficulté à évaluer la récupération à l’aide d’un questionnaire standardisé.

Nous pensons que ces obstacles peuvent être surmontés en utilisant une approche coordonnée pour mesurer les soins et améliorer les résultats chez les personnes souffrant de troubles de santé comportementale et SUD/OUD concomitants. C’est la conclusion d’un comité convoqué en 2020-2021 par le National Quality Forum (NQF), avec un financement des Centers for Medicare et Medicaid Services. Le rapport final détaillant les recommandations du Comité a été rendu public le 28 septembre 2021.

Un cadre pour une approche de mesure coordonnée

Le comité NQF a identifié trois domaines essentiels pour faire progresser les soins et la mesure des personnes souffrant de troubles de la santé comportementale et comportementale concomitants : accès équitable, interventions cliniques fondées sur des données probantes et soins intégrés et complets pour les troubles de santé comportementale concomitants. Un cadre approprié de mesure de la qualité tiendrait compte des trois.

Le Comité CNC a conçu un cadre de mesure (pièce 1) qui traduit la relation connectée entre les trois domaines mentionnés ci-dessus. Ce cadre fournit l’architecture pour coordonner les mesures de qualité entre les domaines de soins en mettant l’accent sur l’équité en santé et les populations vulnérables. Dans les trois domaines, représentés par des cercles concentriques, il existe neuf sous-domaines qui mettent en évidence des concepts de mesure possibles qui peuvent être pris en compte pour le développement futur de mesures. Les exemples de concepts de mesure doivent être entièrement spécifiés, développés et testés avant la mise en œuvre complète.

Pour faciliter l’utilisation de ces mesures, le Comité a également identifié une série de recommandations générales pour les réformes structurelles et réglementaires nécessaires pour permettre la mise en œuvre de mesures pour cette population.

Pièce 1 : Cadre de mesure pour lutter contre les surdoses et la mortalité résultant de la consommation de polysubstances chez les personnes ayant des problèmes de santé comportementaux concomitants

Source : Comité sur les opioïdes et la santé comportementale du Forum national de la qualité.

Réformes structurelles et réglementaires

Pour soutenir la mise en œuvre du cadre de mesure afin de générer des progrès significatifs, les parties prenantes doivent se concentrer sur les opportunités de surmonter les obstacles structurels existants. Les parties prenantes peuvent aborder le paiement, la continuité des données, la parité dans les contextes de justice pénale, l’élargissement de l’accès aux services en milieu rural et l’avancement des traitements fondés sur des données probantes, y compris les services de réduction des risques, pour soutenir de nouveaux progrès dans ce domaine.

Paiement

La réforme des paiements est vitale pour cette charge. Il existe des possibilités de renforcer la parité des paiements et des prestations entre les soins de santé physique, les soins de santé comportementale et le traitement SUD/OUD. Les États ont également la possibilité de soumettre des propositions d’exemptions de démonstration de la section 1115 de Medicaid afin de tester des approches globales de prise en charge des bénéficiaires atteints d’OUD, de SUD et de problèmes de santé comportementaux concomitants. De nombreux États ont des projets de démonstration en cours, dans le but d’améliorer les soins sans augmenter les coûts globaux. Des exemples de projets de démonstration actuels incluent le remboursement des coordonnateurs de soins, les services de transport et l’extension de la couverture des admissions de patients hospitalisés liées au traitement SUD dans des contextes précédemment soumis aux institutions de Medicaid pour l’exclusion des maladies mentales.

Des efforts supplémentaires devraient soutenir la colocalisation des services SUD et de santé comportementale, le remboursement des services non médicaux (par exemple, la navigation par les pairs, la coordination des soins, le transport et les services Internet) et des plans de paiement groupés qui paient des taux à la capitation plutôt que des honoraires à l’acte programmes qui interdisent généralement le remboursement des services complémentaires susceptibles d’améliorer l’observance et la rétention du traitement. Les fonds du Congrès récemment affectés à des niveaux historiques et les fonds à venir des colonies d’opioïdes avec les États représentent également de nouvelles sources de financement pour ces efforts.

Continuité des données

En plus de réformer les structures de paiement, les payeurs ont la possibilité d’améliorer la continuité des données et le partage d’informations entre les régimes de santé. Les payeurs disposent d’une multitude de données sur les patients qu’ils utilisent pour déterminer si les patients sont à risque de surdose ou de mortalité dus à des problèmes de santé comportementale. Cependant, à mesure que les individus traversent différentes étapes de la vie et changent de plan de santé, ces données et informations sont généralement perdues. Par exemple, la continuité des données serait particulièrement bénéfique pour les jeunes adultes – qui sont souvent à haut risque de consommation de substances – qui pourraient avoir besoin de soins lorsqu’ils ne sont plus en mesure de continuer à bénéficier du régime de santé commercial d’un parent (c’est-à-dire de plus de 25 ans). . Les parties prenantes doivent identifier les opportunités de soutenir la continuité des données dans tous les plans afin d’exploiter les données existantes d’une manière qui soutient les personnes qui peuvent être à risque de surdose ou de mortalité.

La parité dans les contextes de justice pénale

L’amélioration des soins intégrés et continus pour les personnes impliquées dans le système de justice pénale est également vitale. Les médicaments pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes (MOUD) sont largement sous-utilisés dans les programmes correctionnels, tels que les tribunaux de probation, de libération conditionnelle et de traitement. Bien que les tribunaux de toxicomanie et d’autres modèles de peines alternatives aient proliféré ces dernières années, la grande majorité des personnes atteintes de TCO dans le système judiciaire ne reçoivent pas de soins fondés sur des preuves avec des médicaments pendant leur incarcération ou après leur libération. Le MOUD, comme tous les services de soins de santé, devrait être plus largement accessible et volontaire pour les personnes impliquées dans le système de justice pénale. De plus, l’implication de la justice pénale est une occasion manquée d’assurer une couverture d’assurance continue et d’impliquer les personnes à haut risque dans des soins complets. Les États s’efforcent de plus en plus d’élargir l’accès au MOUD pour les personnes incarcérées, comme les efforts récemment annoncés pour promouvoir le MOUD dans les établissements correctionnels du comté du New Jersey. Alors que l’expansion de Medicaid a été associée à l’amélioration des taux de médicaments pour les UD après l’incarcération, une réforme de la réglementation (c’est-à-dire ne plus mettre fin à l’inscription à Medicaid lors de l’incarcération) et des programmes d’aide à l’inscription sont probablement nécessaires pour augmenter les taux de couverture d’assurance efficace après la libération.

Élargir l’accès aux services en Amérique rurale

Les communautés rurales et frontalières sont également confrontées à des défis et à des opportunités uniques, notamment le manque de médecins dispensés de la buprénorphine, ce qui limite l’accès au traitement OUD fondé sur des preuves. Cependant, plus de 90 pour cent de tous les Américains vivent à moins de huit kilomètres d’une pharmacie communautaire. La réglementation actuelle autorise rarement les soins en pharmacie, comme le MOUD avec entretien à la méthadone ou les médicaments injectables. Les approches hybrides, telles que les séances de télésanté avec des spécialistes du SUD pendant que les patients sont dans des cliniques de santé mentale ou d’autres établissements de soins, prolifèrent dans le cadre des réformes COVID-19 et peuvent fournir un modèle réussi d’accès accru et de diminution des taux de non-présentation à l’avenir.

Faire progresser le traitement fondé sur des données probantes, y compris les services de réduction des méfaits

Enfin, les décideurs devraient explorer les liens entre les soins médicaux fondés sur des données probantes et les services de réduction des méfaits. Bien qu’il s’agisse d’un traitement fondé sur des preuves, les MOUD sont souvent sous-utilisés en raison de la stigmatisation et du manque d’accès. La recherche montre que de nombreux prescripteurs bénéficiant d’une dispense de buprénorphine ne prescrivent pas activement ou ne traitent qu’un nombre limité de patients. Les programmes de formation et les sociétés professionnelles médicales devraient encourager, voire obliger, les stagiaires à traiter les patients atteints de MOUD pendant leur formation.

De nombreux obstacles ont également limité l’existence et l’utilisation généralisée des services de réduction des méfaits. Les obstacles juridiques incluent le fait que les services de réduction des méfaits tels que les programmes de service de seringues restent illégaux dans certaines régions, et la loi fédérale a généralement interdit l’utilisation des fonds fédéraux pour acheter des seringues à des fins de réduction des méfaits. Les obstacles au remboursement, y compris le fait que les services de réduction des méfaits sont généralement considérés comme hors réseau et non remboursables, ainsi que les obstacles géographiques et liés au transport, signifient que les soins de santé traditionnels, la justice pénale et les établissements de traitement SUD n’ont pas de liens clairs et de référence. réseaux à des services de réduction des méfaits accessibles. Pour soutenir l’accès et la mesure des activités de réduction des méfaits, les payeurs devraient explorer leur capacité à rembourser la prestation de services de réduction des méfaits, y compris les programmes de service de seringues, la distribution de naloxone et l’éducation sur les surdoses, les services de dépistage de drogue et les centres d’accueil.

Collaboration et coordination

Les près de 10 millions d’Américains atteints à la fois d’une maladie mentale et d’un SUD concomitant contribuent de manière disproportionnée aux décès au milieu de la quatrième vague de la crise des opioïdes. Les lacunes dans les soins sont omniprésentes dans l’arène des soins de santé pour cette population complexe, et le manque actuel d’outils pour mesurer et identifier ces lacunes a exacerbé les disparités persistantes. Le cadre de mesure du CNQ promet d’améliorer l’accès équitable à des soins complets et fondés sur des données probantes. Au-delà du seul développement de mesures de qualité, d’autres réformes structurelles et réglementaires sont nécessaires pour renforcer les efforts de mesure et améliorer les résultats. La collaboration et la coordination entre les diverses parties prenantes sont essentielles pour aller au-delà de ce point de départ et passer des concepts de mesure aux mesures de la qualité qui peuvent être utilisées dans les futurs programmes pour améliorer la santé et les résultats.

Note de l’auteur

Les auteurs souhaitent remercier et reconnaître les nombreuses personnes qui ont apporté leur expertise pour éclairer cet article, notamment Carolee Lantigua, Jhamiel Prince, Katie Berryman du National Quality Forum (NQF) et les membres du NQF Opioids and Behavioral Health Committee. Ce travail a été financé par les Centers for Medicare et Medicaid Services sous contrat HHSM-500-2017-00060I–75FCMC20F0002. Le Dr Williams reçoit des honoraires de consultation et des capitaux propres d’Ophelia Health, Inc., une plateforme de télésanté pour le traitement des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes.